Angaben zur Eignung Öffentliche Ausschreibung | Referenz: 4101269
Herstellung und Montage von Edelstahlverrohrungen und Kühleranschlüssen einschließlich Armaturen und Anpassungsarbeiten
| Persönliche Lage des Bieters/Allgemeine Angaben | ||
| Bewerber (genaue Firmenbezeichnung; im Fall von Bietergemeinschaften alle Mitglieder samt bevollmächtigtem Vertreter der Bietergemeinschaft) | ||
| Ansprechpartner | ||
| Kontaktdaten (Postanschrift, Telefonnummer, Fax, E-Mail, Homepage) | Anschrift: Tel.-Nr.: Fax-Nr.: E-Mail: Homepage: | |
| Gründungsjahr der Gesellschaft | ||
| Sitz der Gesellschaft | ||
| Geschäftsführer des Bewerbers* | ||
| Der Bewerber ist ein ausländisches Unternehmen aus einem - EU-Staat: (Nationalität) - anderen Staat: (Nationalität) | ||
| Hauptgesellschafter (mehr als 25 % der Anteile der Stimmrechte) | 1. 2. 3. | |
| Kleine und mittlere Unternehmen (KMU) gemäß der EU Richtlinie 2003/361/EG | [ ] KMU gemäß der EU Richtlinie 2003/361/EG [ ] kein KMU gemäß der EU Richtlinie 2003/361/EG | |
| Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit | ||
| a) Angaben zum Umsatz des Bewerbers der letzten 3 Geschäftsjahre | Geschäftsjahr: Umsatz: EUR (netto) | |
| Geschäftsjahr: Umsatz: EUR (netto) | ||
| Geschäftsjahr: Umsatz: EUR (netto) | ||
| Zahl der festangestellten Mitarbeiter | (Anzahl eintragen) | |
| Bestätigung, dass Berufshaftpflicht-versicherungs-deckung (Personenschäden mind. EUR 1.000.000, sonstige Schäden mind. EUR 1.000.000,00), besteht | Erforderlicher Versicherungsschutz besteht? (zutreffend Aussage ankreuzen) [ ] Ja (Nachweis beilegen ) [ ] Nein, ich erkläre/ wir erklären, dass ich/ wir im Auftragsfalle eine entsprechende Versicherung abschließen werde(n). | |
| Umsatzsteuer-Identifikationsnummer des Bewerbers ** | ||
| Handelsregister-Nummer des Bewerbers, Ort Aktueller Auszug (nicht älter als 12 Monate) aus dem Berufs- oder dem Handelsregister des Sitzes oder Wohnsitzes des Unternehmens beilegen | ||
| */** Datenschutzhinweis: Der Auftraggeber wird ab einer Auftragssumme von EUR 30.000 netto für den Bieter, der den Zuschlag erhalten soll, für die Nachunternehmer und die Verleiher von Arbeitskräften ein Auszug aus dem Gewerbezentralregister nach § 150a Gewerbeordnung beim Bundesamt für Justiz anfordern. Ab einer Auftragssumme von EUR 25.000 netto erfolgt zudem eine Abfrage beim Register zum Schutz fairen Wettbewerbs für alle Bewerber (bei Bietergemeinschaften für jedes Einzelunternehmen und deren Geschäftsführung). | ||
| Technische Leistungsfähigkeit | ||
| Angabe des Bewerbers über durchgeführte und abgeschlossene Leistungen aus den letzten drei Jahren, die die erfolgreiche Durchführung von Leistungen bei einem Unternehmen nachweist und die dem hier zu vergebenen Auftrag hinsichtlich Inhalt und Umfang ähneln, insbesondere hinsichtlich Erfahrungen mit * Herstellung und Montage von Edelstahlverrohrungen und Kühleranschlüssen einschließlich Armaturen und Anpassungsarbeiten Eine Ansprechperson beim jeweiligen Kunden ist mit Kontaktdaten anzugeben oder alternativ eine Bescheinigung vom jeweiligen Auftraggeber beizufügen (falls Ausfüllfelder nicht ausreichen, auf gesondertem Blatt). | ||
| Referenz 1 | (Projektbezeichnung) (Leistungszeit) (Auftraggeber) (Ansprechperson) (Funktion) (Tel.-Nr. der Ansprechperson) (E-Mail der Ansprechperson) EUR (Auftragswert brutto) Kurzvorstellung Projekt: Beteiligung des für den Auftrag vorgesehenen Projektleiters? Ja [ ] (falls zutreffend, ankreuzen) | |
| Referenz 2 | (Projektbezeichnung) (Leistungszeit) (Auftraggeber) (Ansprechperson) (Funktion) (Tel.-Nr. der Ansprechperson) (E-Mail der Ansprechperson) EUR (Auftragswert brutto) Kurzvorstellung Projekt: Beteiligung des für den Auftrag vorgesehenen Projektleiters? Ja [ ] (falls zutreffend, ankreuzen) | |
| Referenz 3 | (Projektbezeichnung) (Leistungszeit) (Auftraggeber) (Ansprechperson) (Funktion) (Tel.-Nr. der Ansprechperson) (E-Mail der Ansprechperson) EUR (Auftragswert brutto) Kurzvorstellung Projekt: Beteiligung des für den Auftrag vorgesehenen Projektleiters? Ja [ ] (falls zutreffend, ankreuzen) | |
| 3. | Profil des für den Auftrag vorgesehenen Projektleiters | (gesondert beizufügen) liegen vor Ja [ ] |
| Integritätserklärung Mit der Einreichung dieses Formulars verpflichten wir uns zur Beachtung folgender Grundsätze: 1. Wir werden dem Auftraggeber weder im Verfahren noch bei einer eventuellen Durchführung seinen mit der Vergabe oder Durchführung des Auftrags befassten Mitarbeiter/Innen oder einem Dritten irgendwelche Leistungen materieller oder immaterieller Art, die den öffentlichen Auftraggeber oder seine Mitarbeiter besser stellt und auf die kein rechtlich begründeter Anspruch besteht, anbieten, versprechen oder gewähren. 2. Wir werden im Verfahren mit anderen Anbietern keine unzulässigen Absprachen unter Verstoß gegen die einschlägigen Bestimmungen der Vergabeverordnung (VgV), des MiLoG, des UWG, des GWB, des Gesetzes zur Bekämpfung von Korruption sowie des StGB treffen. Hierzu zählen insbesondere Absprachen über Preise oder Preisbestandteile, verbotene Preisempfehlungen, die Beteiligung an Empfehlungen oder Absprachen über die Abgabe oder Nichtabgabe von Angeboten oder ähnliches. 3. Wir werden im Vergabeverfahren jeden uns bekannt werdenden oder drohenden Interessenkonflikt für das vorliegende Verfahren unverzüglich nach Bekanntwerden dem Auftraggeber anzeigen. 4. Wir verpflichten uns zur Einhaltung des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes vom 20.04.2009 in der jeweils geltenden Fassung, sofern unsere Leistungserbringung dessen Geltungsbereich unterfällt. Die oben beschriebenen Verpflichtungen haben wir entsprechend an alle unsere mit dem Verfahren befassten Mitarbeiter und Nachunternehmer weitergegeben. Wir bestätigen, dass für unser Unternehmen, unsere Nachunternehmer und die für die Durchführung vorgesehenen Personen die gesetzlichen Ausschlussgründe gemäß §§ 123, 124 GWB und Voraussetzungen für einen Ausschluss nach Maßgabe von § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz, §§ 19, 21 Mindestlohngesetz; § 5 Arbeitnehmer-Entsendegesetz in der bis zum 23.April 2009 geltenden Fassung, §§ 21, 23 Arbeitnehmer-Entsendegesetz, § 98c Aufenthaltsgesetz sowie § 81 Abs. 1 bis 3 GWB nicht vorliegen. | ||
| Eigenerklärung Nachunternehmerleistungen [ ] Wir/ ich setze(n) keine Nachunternehmer ein. [ ] Folgende Nachunternehmer sollen eingebunden werden: |
Wir bestätigen im Übrigen hiermit / uns ist bewusst, dass die von uns mitgeteilten personenbezogenen Daten für das Vergabeverfahren verarbeitet, gespeichert und ggf. nicht berücksichtigten Bietern mitgeteilt werden. Darüber hinaus versichern wir, dass wir die Einwilligungen der Betroffenen zur Weitergabe der personenbezogenen Daten insbesondere hinsichtlich der Referenzen (Namen und Kontaktdetails der Ansprechpartner) rechtmäßig eingeholt haben und kein Widerruf insoweit vorliegt.
Dieses Dokument wird elektronisch über die Plattform verifiziert und ist ohne Unterschrift gültig.
Die Richtigkeit der über das Vergabeportal eingereichten Unterlagen wird hiermit versichert.
| Ort, Datum | Unterschrift/ Stempel |