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Einwilligungserklärung
Antrag auf Durchführung einer
Zuverlässigkeitsüberprüfung für Fremdpersonal
| Über meine Person wurde innerhalb der letzten zwei Jahre bereits eine | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Zuverlässigkeitsüberprüfung durchgeführt, für diese ich eingewilligt habe: | |||||
| Nein | |||||
| JA Damals zuständige Dienststelle: | |||||
| Überprüfungsbestätigung vorhanden: | Ja | Nein | |||
| Liegt eine Überprüfungsbestätigung vor, die eine Zeitdauer seit Ausstellung von 2 | |||||
| Jahren noch nicht überschritten hat und sind seit der Aushändigung der | |||||
| Überprüfungsbestätigung keine neuen Erkenntnisse zu Ihrer Person bekannt | |||||
| geworden, ist eine erneute Zuverlässigkeitsüberprüfung zum jetzigen Zeitpunkt | |||||
| grundsätzlich nicht erforderlich. Sie haben nun die Ihnen ausgehändigte | |||||
| Überprüfungsbestätigung vorzulegen. | |||||
| Sollte Ihnen bei bestätigter Zuverlässigkeit jedoch keine Überprüfungsbestätigung | |||||
| ausgehändigt worden sein, hat eine Kontaktaufnahme mit der Dienststelle, die Ihre | |||||
| letzte Zuverlässigkeitsüberprüfung durchgeführt hat, mit der Bitte um Ausstellung einer | |||||
| Überprüfungsbestätigung zu erfolgen. | |||||
| Liegt keine Überprüfungsbestätigung vor, | |||||
| liegt eine Überprüfungsbestätigung vor, die jedoch älter als zwei Jahre ist oder | |||||
| liegt eine Überprüfungsbestätigung vor, die zwar noch nicht älter ist als zwei Jahre, | |||||
| während dieser Geltungsdauer jedoch neue Erkenntnisse zu Ihrer Person bekannt | |||||
| wurden, | |||||
| beantrage ich hiermit die Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung. | |||||
| Ohne die Durchführung einer Zuverlässigkeitsüberprüfung kann eine | |||||
| Zusammenarbeit mit Polizeibehörden nicht stattfinden. | |||||
| Name ggf. abweichender Geburtsname | |||||
| Vorname(n) | |||||
| Geburtsdatum, Geburtsort, Land | |||||
| , , | |||||
| Anschrift (Straße, Hausnr. , PLZ, Ort) | |||||
| Art der beabsichtigten Tätigkeit | |||||
| Bei Arbeitnehmern und sonstigen Beschäftigten: Anschrift des Arbeit- bzw. Auftraggebers mit Anschrift | |||||
| Kopie eines Ausweisdokuments liegt bei |
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Hiermit willige ich ein, dass beim Landeskriminalamt Baden-Württemberg
eine Zuverlässigkeitsüberprüfung entsprechend den umseitigen Erläuterungen durchgeführt wird hierzu beim Landeskriminalamt eine Abfrage in den polizeilichen Informationssystemen veranlasst wird; bei einem Wohnsitz außerhalb von Baden- Württemberg werden Informationen bei dem jeweiligen zuständigen Landeskriminalamt eingeholt werden mein Arbeitgeber über das Ergebnis der Zuverlässigkeitsüberprüfung nach meiner Anhörung informiert wird. Der Arbeitgeber wird bei einer Zugangsverweigerung wegen Bedenken gegen die Zuverlässigkeit nicht über die Gründe dieser Entscheidung informiert; meine personenbezogenen Daten zum Zwecke der Durchführung der Zuverlässigkeitsüberprüfung gespeichert werden. Die Akten werden nach Ablauf von zwei Jahren vernichtet, wenn keine Zusammenarbeit mehr mit der Polizei stattfindet. Zur Verhinderung von Mehrfachüberprüfungen erfolgt eine Speicherung Ihrer personenbezogenen Daten ggfs. auch im Intranet der Polizei. Eine Löschung Ihrer Daten aus dem Intranet der Polizei erfolgt ebenso nach Ablauf von zwei Jahren, wenn keine Zusammenarbeit mehr mit der Polizei stattfindet.
Die Einwilligung ist freiwillig. Sie kann jederzeit widerrufen werden. Wird sie nicht erteilt oder widerrufen, kann eine Zusammenarbeit nicht stattfinden. Sollten während Ihrer Tätigkeit bei der Polizeidienststelle neue Erkenntnisse über Ihre Person bekannt werden, ist eine erneute Zuverlässigkeitsüberprüfung durch- zuführen. Hierfür wird wieder eine Einwilligungserklärung von Ihnen eingeholt. Bei einem länger andauernden Beschäftigungsverhältnis wird die Zuverlässigkeitsüberprüfung nach zwei Jahren wiederholt. Hierzu wird eine erneute Einwilligung eingeholt.
, den
Ort, Datum und Unterschrift Bitte beachten Sie ergänzend umseitige Hinweise.
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Hinweise zur Zuverlässigkeitsüberprüfung
Sie wollen Arbeiten für Polizeidienststellen durchführen / mit Polizeidienststellen zusammen ar- beiten. Dazu ist es erforderlich eine Zuverlässigkeitsüberprüfung durchzuführen.
Die Zuverlässigkeitsüberprüfung wird nur auf Ihren Antrag durchgeführt. Die Überprüfung kann nur durchgeführt werden, wenn Sie die auf der Vorderseite abgefragten Personendaten vollständig und wahrheitsgetreu angeben und eine Kopie des Personalausweises (Vorder- und Rückseite) vorlegen. Außerdem müssen Sie – damit die Überprüfung durchgeführt werden kann – in die Verarbeitung Ihrer Personendaten einwilligen. Die Einwilligung ist freiwillig. Wird sie verweigert, findet keine Überprüfung statt. Sie können Ihre Einwilligung bis zum Abschluss der Zuverlässigkeitsüberprü- fung jederzeit ohne Angabe von Gründen widerrufen. Auch dann findet keine Überprüfung statt. Sollten während Ihrer Tätigkeit bei der Polizeidienststelle neue Erkenntnisse über Ihre Person bekannt werden, ist eine erneute Zuverlässigkeitsüberprüfung durchzuführen. Hierfür wird wie- der eine Einwilligungserklärung von Ihnen eingeholt. Bei einem länger andauernden Beschäfti- gungsverhältnis wird die Zuverlässigkeitsüberprüfung nach zwei Jahren wiederholt. Hierzu wird eine erneute Einwilligung eingeholt.
Bei der Zuverlässigkeitsüberprüfung werden Ihre Personendaten vom Landeskriminalamt Ba- den-Württemberg mit den polizeilichen Informationssystemen, insbesondere auch mit Dateien mit der Zielrichtung Rauschgift, Staatsschutz und organisierte Kriminalität abgeglichen. Die e- ventuell über Ihre Person gespeicherten Daten können über den Inhalt einer Auskunft aus dem Bundeszentralregister hinausgehen.
Darin sind mögliche strafrechtliche Verfahren und möglicherweise polizeiliche Erkenntnisse zu Ihrer Person gespeichert. Das Ergebnis der Abfrage teilt das Landeskriminalamt Baden- Württemberg der für Sie zuständigen Polizeidienststelle mit. Dort wird das Ergebnis ausgewertet und die abschließende Entscheidung über die Zuverlässig- keit getroffen.
Die Entscheidung, ob Bedenken gegen die Zuverlässigkeit bestehen, erfolgt einzelfallbezogen unter kriminalpolizeilichen Gesichtspunkten und unter Anwendung des nachstehenden Krite- rienkatalogs.
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Bedenken gegen eine Zuverlässigkeit bestehen nicht, wenn die Abfrage der polizeilichen Informationssysteme negativ (keine Eintragung) verlaufen ist oder in den polizeilichen In- formationssystemen zwar Bestand zur Person vorhanden ist, dessen einzelfallbezogene Gesamtbewertung entsprechend des Kriterienkatalogs jedoch keinen Grund zu der An- nahme gibt, dass eine Zuverlässigkeit der überprüften Person verneint werden müsste.
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Bedenken gegen eine Zuverlässigkeit bestehen, wenn in polizeilichen Informationssys- temen Bestand zur Person vorhanden ist, welcher in der einzelfallbezogenen Gesamt- bewertung Grund zu der Annahme gibt, dass von der überprüften Person in Zukunft möglicherweise Gefährdungen für die Institutionen oder Gebäude ausgehen können.
2.1 Bedenken gegen die Zuverlässigkeit bestehen regelmäßig
· wegen rechtskräftiger Verurteilung bei Verbrechenstatbeständen
· wegen rechtskräftiger Verurteilung bei Vergehenstatbeständen, die nach Art und Schwe- re geeignet sind, den Rechtsfrieden besonders zu stören, wie z.B. im Bereich:
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Leben, Gesundheit, Freiheit
bedeutende Sach- oder Vermögenswerte
Waffen- oder Sprengstoffgesetz
Geld- oder Wertzeichenfälschung
Betäubungsmittelgesetz
Staatsschutz
Organisierte Kriminalität
überörtlich oder gewerbs-, gewohnheits-, serien-, bandenmäßig-, oder sonst or- ganisiert
des Aufgabengebiets, in dem das Fremdpersonal eingesetzt werden soll (z.B. Computersabotage, Siegelbruch, Störung öffentlicher Betriebe)
| 2.2 Mögliche Bedenken gegen die Zuverlässigkeit können bestehen, unter Berücksichtung | ||
|---|---|---|
| aller Umstände des Einzelfalls | ||
| 2.2.1 bei rechtskräftiger Verurteilung innerhalb der letzten 5 Jahre wegen | ||
| > Eigentumsdelikten | ||
| > Urkundsdelikten | ||
| > Sachbeschädigungdelikten | ||
| > gemeingefährlicher Straftaten | ||
| > anderer Straftaten, | ||
| wenn durch die Art des Deliktes oder die Begehungsweise die Sicherheit oder der | ||
| Betrieb der Institution beeinträchtigt werden kann | ||
| 2.2.2 bei sonstigen Erkenntnissen, z.B. wegen | ||
| > laufenden Ermittlungsverfahren | ||
| > eingestellten Ermittlungsverfahren | ||
| > Strafverfahren ohne gerichtliche Verurteilungen | ||
| > länger zurückliegenden Verurteilungen | ||
| > wiederholter Tatbegehung | ||
| > Erkenntnissen im Staatsschutzbereich |
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Bestehen keine Bedenken gegen die Zuverlässigkeit, erhalten Sie eine Mitteilung darüber, dass wir mit Ihnen zusammenarbeiten. Bestehen Bedenken gegen die Zuverlässigkeit entsprechend dem o.a. Kriterienkatalog werden wir Ihnen die Zusammenarbeit versagen. Sie erhalten die Möglichkeit, innerhalb von zwei Wochen hierzu Stellung zu nehmen. Danach entscheidet der Sachbearbeiter der datenerhebenden Dienststelle ob mit Ihnen zusammengear- beitet wird, oder ob eine Zusammenarbeit nicht möglich ist.
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