Zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen

Hiermit wird versichert, dass weder für das Unternehmen, deren Rechtsvorgänger, den natürlichen oder juristischen Personen, die Handlungsvollmacht für das Unternehmen besitzen, Verfehlungen begangen wurden oder Straf- bzw. Ordnungsverfahren durch Rechtsverfolgungsbehörden eingeleitet sind, die den Ausschluss von der Teilnahme am Vergabeverfahren rechtfertigen könnten. Es liegen keine Einträge im Gewerbezentral- bzw. Wettbewerbsregister oder vergleichbar vor.

Nach Kenntnisnahme der nachfolgend genannten Gesetze[1] wird insbesondere erklärt, dass

zu keinem der in § 123 Abs. 1 GWB aufgeführten Tatbestände Urteile ergangen, Verfahren anhängig oder Geldbußen rechtskräftig festgesetzt sind. Die Absätze 2 und 3 sind dabei beachtet.
den Verpflichtungen gem. § 123 Abs. 4 zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zu Sozialversicherungen nachgekommen wurde.
keiner der in § 124 GWB dargestellten Ausschlussgründe vorliegt.
keine Verfehlungen begangen wurden, die zum Ausschluss nach § 21 AEntG führt.
nicht gegen das Mindestlohngesetz (MiLoG) verstoßen wurde.
keine Arbeitskräfte illegal beschäftigt wurden.
das Unternehmen nicht unter Artikel 5 k) Abs. 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 vom 08.04.2022 fällt (RUS-Sanktionen).

[ ] Die vorgenannte Erklärung kann nicht uneingeschränkt abgegeben werden. Die Art der Verfehlung und die getroffenen Maßnahmen zur Selbstreinigung nach § 125 GWB sind in einer Anlage dargestellt.

Es ist bekannt, dass unzutreffende Erklärungen zu einem Ausschluss aus dem Vergabeverfahren bzw. bei bereits bestehendem Vertrag zur fristlosen Kündigung wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht führen können.



Name des Unternehmens	Ort, Datum	Name des Unterzeichners und Unterschrift[2]

Zum Bieter und zu den beteiligten Unternehmen


Name und Anschrift
Rechtsform
Anteilseigner
Anteilseigner mit Sitz außerhalb der EU (auch anzugeben, wenn nur mittelbar durch Beteiligung an dem Unternehmen des Anteilseigners)	[ ] Nein [ ] Ja. Wenn ja, bitte benennen
Staatsangehörigkeit Eigentümer
Jahr der Gründung
Unternehmensgröße [3]	[ ] Kleinstunternehmen [ ] Kleines Unternehmen [ ] Mittleres Unternehmen [ ] Großunternehmen
Name Kontaktperson für Angebot
Telefon
E-Mail
Zusätzliche Angaben bei Bietern mit Sitz außerhalb Deutschlands:
Umsatzsteuer-Identifikationsnummer
EORI-Kennnummer [4]
Nachfolgende Angaben sind erforderlich, wenn die Leistung nicht vollständig vom Bieter, sondern in Bietergemeinschaft, ganz oder teilweise durch Nachunternehmen erbracht werden soll oder der Bieter Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch nimmt (Eignungsleihe).
Bietergemeinschaft	[ ] Nein [ ] Ja
Beteiligte Unternehmen
Gesamtschuldnerisch Haftend	[ ] Nein [ ] Ja
Bevollmächtigter Vertreter (Unternehmen und Name)
Nachunternehmen	[ ] Nein [ ] Ja
Name/n des/r Nachunternehmen/s [5]
Deren / dessen Leistungen
Anteiliger Auftragswert (ca. ohne USt)
Bisherige gemeinsame Projekte
Zusammenarbeit seit
Eignungsleihe im Sinne von § 34 UVgO	[ ] Nein [ ] Ja, Verpflichtungserklärung beigefügt
Name/n des/r Unternehmen/s
Art der Kapazitäten, die in Anspruch genommen werden (finanziell, technisch, fachlich o. ä. mit näherer Beschreibung)

Zur Eignung nach § 122 GWB

Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung


Berufs-/Gewerberegister oder vergleichbar
Registerart
Registergericht
Nummer der Eintragung
Alternativer Nachweis über die Erlaubnis zur Berufsausübung
Bevorzugter Bewerber [6]	[ ] Nein [ ] Ja, Nachweis beigefügt

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit


Unternehmerische Schwerpunkte
Präqualifiziert Liefer- und Dienstleistungen		[ ] Nein [ ] Ja, Nachweis beigefügt
Präqualifizierende Stelle (PQ-Datenbank)
Datum
Zertifikatsnummer
Sofern nicht präqualifiziert, sind folgende Angaben erforderlich
Diversifikation (Sonstige unternehmerische Tätigkeiten und Beteiligungen)
Betriebsmittel (letzter Bilanzwert)		EUR
Umsatz	2023	EUR
	2024	EUR
	2025[7]	EUR
Bilanzsumme		EUR
Eigenkapitalanteil (in % der Bilanzsumme)
Auftragsbestand
Prognostizierte Auslastung
Beabsichtigte Investitionen
Derzeit bestehende Haftpflichtversicherung: Deckungssummen
Personen oder Sachschäden
Vermögensschäden
Schäden aus Verstoß gegen den Datenschutz

Technische und berufliche Leistungsfähigkeit


Durchschnittliche Anzahl Mitarbeiter der letzten drei Jahre, gesamt
Mitarbeiterfluktuation	<
Tarifvertrag, der auf die die Leistung erbringenden Mitarbeiter anzuwenden ist
Innung, Verband, Tarifgemeinschaft
Vertragschließende Parteien
Allgemeinverbindlich	[ ] Nein [ ] Ja
Stand und Laufzeit
Zuständige Berufsgenossenschaft
Mitglied in einem Berufsfachverband (wenn, ja, in welchem)	[ ] Nein [ ] Ja:

Referenzen


Name, Anschrift, Kontaktperson (Telefon)	Art der Leistung	Grundfläche m² (einseitg/Durchg)	Zeitraum der Ausführung

Bei Bietern mit Sitz außerhalb Deutschlands gelten die vergleichbaren Vorschriften des jeweiligen Staates. ↑
Bei elektronisch eingereichten Angeboten ist eine Unterschrift nicht erforderlich. ↑
Definition siehe https://www.destatis.de/DE/Themen/Branchen-Unternehmen/Unternehmen/Kleine-Unternehmen-Mittlere-Unternehmen/Glossar/kmu.html ↑
Economic Operators Registration and Identification System für Zollabfertigungen in der EG ↑
Nachunternehmen: Wenn derzeit noch nicht bekannt, sind die Namen und die von diesen Unternehmen ausgefüllten Eigenerklärungen vor einer beabsichtigten Auftragsvergabe nachzureichen. ↑
Siehe Richtlinie für die Berücksichtigung bevorzugter Bewerber bei der Vergabe öffentlicher Aufträge (Vertriebene, Sowjetzonen-Flüchtlinge, Verfolgte, Evakuierte, Werkstätten für Behinderte und Blindenwerkstätten) des Bundesministeriums für Wirtschaft. ↑
Vorläufig geschätzter Jahresumsatz, wenn die Jahresabschlussbilanz noch nicht gefertigt ist ↑

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