Vergabeverfahren Nr.:

Name und Anschrift des Bieters/Mitglieds der Bietergemeinschaft:

Eigenerklärung über das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach § 123 und § 124 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB)

(von jedem Bewerber/Bieter bzw. bei Bewerber-/Bietergemeinschaften von jedem Mitglied einer derartigen Gemeinschaft auszufüllen)

I. Ich erkläre / Wir erklären gemäß § 123 Abs. 1 GWB, dass innerhalb der letzten fünf Jahre keine Person, deren Verhalten meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen ist1, rechtskräftig verurteilt oder gegen mein/unser Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

§ 129 des Strafgesetzbuchs (StGB) (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des StGB (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
§ 89c des StGB (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
§ 261 des StGB (Geldwäsche),
§ 263 des StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen öffentliche Haushalte, gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
§ 264 des StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen öffentliche Haushalte, gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

1 Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung (§ 123 Abs. 3 GWB).

Stand: 09.04.2025

§ 299 des StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),
§ 108e des StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern) oder § 108f des StGB (unzulässige Interessenwahrnehmung)
den §§ 333 und 334 des StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des StGB (Ausländische und internationale Bedienstete),
Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
den §§ 232, 232a Abs. 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des StGB (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

(bitte ankreuzen)

☐ ☐

Ja Nein  Nähere Erläuterungen und Nachweis der Selbstrei- nigung nach § 125 GWB unter Punkt V. erforderlich

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Vorgenannten stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

II. Ich erkläre / Wir erklären gemäß § 123 Abs. 4 GWB, dass innerhalb der letzten fünf Jahre mein/unser Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist

oder

dass mein/unser Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschläge verpflichtet hat.

(bitte ankreuzen)

☐ ☐

Ja Nein  Nähere Erläuterungen und Nachweis der Selbstrei- nigung nach § 125 GWB unter Punkt V. erforderlich

III. Ich erkläre / Wir erklären gemäß § 124 GWB, dass innerhalb der letzten drei Jahre:

mein/unser Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
mein/unser Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
mein/unser Unternehmen oder eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen nach §123 Abs.3 GWB zuzurechnen ist, nicht im Rahmen der beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird;
mein/unser Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,

kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte,
keine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass mein/unser Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war,
mein/unser Unternehmen keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung des Auftrags, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,
mein/unser Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat,
mein/unser Unternehmen nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen oder vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte,
mein/unser Unternehmen weder fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, noch versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

(bitte ankreuzen)

☐ ☐

Ja Nein  Nähere Erläuterungen und, falls vorhanden, Nach- weis der Selbstreinigung nach § 125 GWB unter Punkt V. erforderlich

IV. Erklärung nach §19 MiLoG , § 21 AEntG, § 98c AufenthG, § 21 SchwarzArbG und § 22 LkSG

Ich erkläre / Wir erklären, dass innerhalb der letzten drei Jahre kein Ausschlussgrund nach:

 § 19 des Mindestlohngesetzes (MiLoG),

 § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes (AEntG),

 § 98c des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG),

 § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes (SchwarzArbG) und

 § 22 des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes (LkSG) vorliegt.

(bitte ankreuzen)

☐ ☐

Ja Nein  Nähere Erläuterungen und Nachweis der Selbstrei- nigung nach § 125 GWB unter Punkt V. erforderlich

V. Nähere Erläuterungen und Nachweise der Selbstreinigung gemäß § 125 GWB

Sollten Sie eine der unter I. bis IV. vorgesehenen Eigenerklärungen zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nicht abgeben können, ist der zu Grunde liegende Sachverhalt näher zu erläutern. Nach § 125 GWB besteht die Möglichkeit, durch den Nachweis geeigneter Selbstreinigungsmaßnahmen einen Ausschluss vom Vergabeverfahren abzuwenden2.

Tatbestand nach GWB

Erläuterung des vollständigen zu Grunde liegenden Sachverhalts (ggf. auf separater Anlage)

Ich führe / Wir führen folgende Nachweise der Selbstreinigung gemäß § 125 GWB an:

Nachweis der Selbstreinigung nach § 125 GWB (Erläuterungen ggf. auf separater Anlage)

Ort, Datum nach Möglichkeit Signatur/Unterschrift + Stempel

2 Als Selbstreinigungsmaßnahme nach § 125 GWB kann das Unternehmen Nachweise vorlegen, dass das Unternehmen  für jeden durch eine Straftat oder ein Fehlverhalten verursachten Schaden einen Ausgleich gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet hat,  die Tatsachen und Umstände, die mit der Straftat oder dem Fehlverhalten und dem dadurch verursachten Schaden in Zusammenhang stehen, durch eine aktive Zusammenarbeit mit den Ermittlungsbehörden und dem öffentlichen Auftraggeber umfassend geklärt hat, und  konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen hat, die geeignet sind, weitere Straftaten oder weiteres Fehlverhalten zu vermeiden.

3.4_Vordruck Eigenerklärung Nichtvorliegen Ausschlussgründe.pdf

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐

☐ ☐