Name und Anschrift des Bewerbers
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Eigenerklärung zur Eignung
(vom Bewerber/Bieter bzw. Mitglied der Bewerber-/Bietergemeinschaft
und ggf. von seinen Nachunternehmern / Unterauftragnehmern soweit diese keine EEE abgeben wollen, auszufüllen)
Bezeichnung der Leistung:
| Projekt: | Sanierung des Kunstrasenplatzes vom Sportplatz am Wasserturm |
| Leistung: | Freianlagenplanung |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 45 (4) Nr. 2. VgV] | |
| Angaben zum Nachweis einer Berufshaftpflichtversicherung Mindestanforderung: Personenschäden: mind. 3.000.000,00 EUR Sach- und Vermögensschäden: mind. 1.500.000,00 EUR | Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir im Auftragsfall eine Berufshaftpflichtversicherung gemäß Nr. 2 der Vertragsbedingungen mit einer Deckungssumme für Personenschäden in Höhe von Mio € und für sonstige Schäden (Sach- und Vermögensschäden) in Höhe von Mio € abschließen werde(n). Eine entsprechende Zusicherung der Versicherung bzw. ein entsprechender Versicherungsnachweis ist als Anlage beigefügt. |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 45 (4) Nr. 4 VgV] | |||
| Jahr | Gesamtumsatz | Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags | |
| Erklärung über den Gesamtumsatz des Bewerbers und seinen Umsatz im Tätigkeitsbereich des Auftrags in den letzten drei Geschäftsjahren (brutto). | € | € | |
| € | € | ||
| € | € |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 1 VgV] |
| Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Falls mein(e)/unser(e) Bewerbung/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich /werden wir für die unten genannten Leistungen erläuternde Angaben einschließlich einer Bestätigung durch den Auftraggeber, dass die Leistungen auftragsgemäß erbracht wurden, auf gesondertes Verlangen vorlegen. (Mindestanforderung: mindestens 3 Referenzen der letzten 5 Geschäftsjahre) |
| 1. Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers: 1. Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers: 1. Referenz: Bezeichnung der Leistung, des Auftragswertes und des Auftraggebers: |
| Es können auch mehr als drei Referenzen angegeben werden, diese sind dann auf gesonderter Anlage vorzunehmen. |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zu Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 8 VgV] | |
| Die Anzahl der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Berufs- bzw. Lohngruppen mit extra ausgewiesenen Führungskräfte, ggf. auf gesonderter Anlage darstellen. Mindestanforderung: Es müssen mindestens Angaben zu der Anzahl der Landschaftsarchitekten/Bauingenieuren und Technischen Zeichner erfolgen. | 1. Jahr |
| 2. Jahr | |
| 3. Jahr |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zu Teilnahmewettbewerb [§ 44 (1) VgV] | |||
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | [ ] | Ich bin / Wir sind eingetragen im Handelsregister | |
| unter der Nummer: | |||
| beim Amtsgericht: | |||
| [ ] | Ich bin / Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. | ||
| Ich gehöre / Wir gehören zu | |||
| [ ] [ ] [ ] [ ] [ ] | freiberuflichen Ingenieuren freiberuflichen Architekten Ingenieur- und Architektenkammer zugelassenen Prüfingenieuren |
| Bezugshinweis: § 124 (1) Nr. 2 GWB | ||||
| Ja | Nein | |||
| Angabe, ob ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung beantragt worden ist oder der Antrag mangels Masse abgelehnt oder ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde | Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde beantragt. | [ ] | [ ] | |
| Ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren wurde eröffnet. | [ ] | [ ] | ||
| Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder eines vergleichbaren gesetzlich geregelten Verfahrens wurde mangels Masse abgelehnt. | [ ] | [ ] | ||
| Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt. | [ ] | [ ] | ||
| Falls ein Insolvenzplan rechtskräftig bestätigt wurde, werde(n) ich/wir ihn auf Verlangen vorlegen. | ||||
| Angabe, ob sich das Unternehmen in Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat. | Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation oder hat seine Tätigkeit eingestellt. | [ ] | [ ] |
| Bezugshinweis: Ausschlussgründe gemäß § 123 (1) GWB, § 123 (4) Nr. 1 GWB sowie § 124 (2) GWB | |
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt | Ich erkläre / Wir erklären, dass für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen bzw. bei nationalen Vergabeverfahren keine schweren Verfehlungen vorliegen, die meine/ unsere Zuverlässigkeit in Frage stellen. Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht * gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder * gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder * gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. |
| Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, dessen Angebot beauftragt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern. |
| Bezugshinweis: § 123 (4) Nr. 1 GWB | |
| Angaben, dass die Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt ist, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterliegen | Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. |
| Bezugshinweis: § 125 GWB |
| [ ] Ich erkläre/wir erklären, dass zwar für mein/unser Unternehmen Ausschlussgründe gemäß vorstehender Regelungen vorliegen, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde. Der Auftraggeber wird von den Bewerbern, welche zur Angebotsabgabe aufgefordert werden sollen bzw. von dem Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Nachweise hinsichtlich einer eventuell durchgeführten Selbstreinigung anfordern. |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 9 VgV] | |
| Angaben zur Ausstattung, Geräte und technischer Ausrüstung über die der Bewerber zur Erfüllung der Dienstleistung verfügt (inkl. verwendete Hardware und Software) | Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten Anlage |
| Bezugshinweis: Zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 3 VgV] | |
| Angaben zu Maßnahmen des Bewerbers zur Gewährleistung der Qualität | Die nötigen Erklärungen mache(n) ich/wir in einer gesonderten Anlage |
| Bezugshinweis: zu Punkt 7 der Aufforderung zum Teilnahmewettbewerb [§ 46 (3) Nr. 2 und Nr. 6 VgV] | |
| Angabe zu den Personen, die die Leistung tatsächlich erbringen bzw. zu den Führungskräften des Unternehmens. Mindestanforderung: Abgeschlossenes Fachhochschulstudium in der Fachrichtung Landschaftsbau oder Bauingenieurswesen oder vergleichbare Studienrichtung. Zur Leistungserbringung müssen mind. zwei Landschaftsarchitekten/Bauingenieure mit mind. 3-jähriger Berufserfahrung eingesetzt werden. | |
| Namen der Personen mit Funktion (auch technische Leitung) | Berufliche Qualifikation |
| Entsprechende Nachweise in Form von Studiennachweisen oder sonstigen Bescheinigungen bzw. Angaben wie Berufserfahrung und ausgeübten Tätigkeiten zu den Personen sind auf einer gesonderten Anlage mit dem Teilnahmeantrag bzw. Angebot einzureichen. |
Anlagen:
Mit freundlichen Grüßen
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