| Anlage Nr. | Vergabeverfahren: | |
| Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen | ||
| Bewerber: | ||
| Name des zu verpflichtenden Unternehmens: | ||
| Beschreibung der Teilleistung | ||
| (Vertretungsberechtigter des zu verpflichtenden Unternehmens:) |
| Ausschlussgründe Gründe im Zusammenhang mit strafrechtlichen Verurteilungen gemäß § 123 GWB; Insolvenz, Interessenkonflikten oder beruflichen Fehlverhalten gemäß § 124 GWB und Selbstreinigung gemäß § 125 GWB | |
| Bestehen gegen das Unternehmen oder eine Person, die seinem Verwaltungs-, Leitungs- oder Aufsichtsgremium angehört oder darin Vertretungs-, Entscheidungs- oder Kontrollbefugnisse hat, gemäß § 123 GWB zwingende Ausschlussgründe? | [ ] ja [ ] nein |
| Bestehen gegen das Unternehmen gemäß § 124 fakultative Ausschlussgründe? | [ ] ja [ ] nein |
| Hat das Unternehmen(im Falle einer Verurteilung nach §§123 und 124 GWB) selbstreinigende Maßnahmen getroffen? Hinweis: Bitte geben Sie auch dann nein an, wenn sie niemals verurteilt wurden. | [ ] ja [ ] nein |
| Falls ja: Datum der Verurteilung; Art der Straftat und selbstreinigende Maßnahmen als Anlage beizufügen. | Anlage Nr.: |
| Nur bei Eignungsleihe: Der Bewerber/Bieter nimmt zum Nachweis seiner Eignung gem. § 47 (3) VgV 2016 die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit meines/ unseres Unternehmens in Anspruch. Ich/ Wir verpflichten mich/uns gegenüber dem Auftraggeber im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber/Bieter mit diesem gemeinsam für die Auftragsausführung zu haften. | [ ] ja [ ] nein |
| Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, im Falle der Auftragsvergabe an den o.g. Bewerber, diesem mit den Fähigkeiten (Mittel/Kapazitäten) meines/unseres Unternehmens für den/die nachfolgenden Leistungsbereich(e) zur Verfügung zu stehen. Die Bewerber erklären förmlich, dass die von ihnen angegebenen Informationen genau und korrekt sind und sie sich der Konsequenzen einer schwerwiegenden Täuschung bewusst sind und dass eine falsche Angabe i.d. Regel den Ausschluss aus dem Bewerberkreis zur Folge hat. | ||||
| , | ||||
| Ort, Datum | Name des Unternehmens in Textform/Blockschrift | |||
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| Ort, Datum | Name des Unterzeichnenden in Textform/Blockschrift[1] |
- Hinweis: Angebote in Textform müssen nicht signiert werden. Bei elektronischer Übermittlung in Textform ist der Bieter (Feld Informationen zum Bieter / Unterschrift Bieter) der Name der zur Vertretung des Bieters berechtigten natürlichen Person im Feld Unterschrift (Name des Bieters) mit Vor- und Zunahme zu benennen. ↑