
Bieter / Mitglied der Bietergemeinschaft: Hinweis: Im Falle einer Bietergemeinschaft sind die Bedingungen aus Ziffer I. des Eignungsbogens zu beachten.
Postanschrift:
Kontaktperson(en):
Telefon:
E-Mail:
Internetadresse (Web-Adresse, falls vorhanden):

Hinweis zur Eignungsleihe: Beabsichtigt der Bieter sich der Fähigkeiten und/oder Kapazitäten anderer Unternehmen zum Nachweis seiner Eignung zu bedienen (Eignungsleihe), muss er dem Eignungsbogen einen Nachweis über Art und Umfang der Unterstützungsleistung durch Dritte beilegen und erklären, dass ihm diese Unterstützungsleistungen im Auftragsfall zu Verfügung stehen.

Bietergemeinschaftserklärung

[ ] Entfällt

[ ] Dem eingereichten Angebot ist eine selbst zu fertigende Erklärung beigefügt, aus der sich die Mitglieder der Bietergemeinschaft, die Absicht ihres Zusammenschlusses zu einer Arbeitsgemeinschaft im Auftragsfalle, ihre gesamtschuldnerische Haftung und der bereits im Vergabeverfahren bevollmächtigte Vertreter ergeben.

Eine nachträgliche Bildung einer Bietergemeinschaft nach Angebotslegung ist grundsätzlich nicht möglich.

Jedes Mitglied der Bietergemeinschaft hat einen eigenen Eignungsbogen auszufüllen. Diese Eignungsbögen sind gemeinsam mit dem Angebot, das der bevollmächtigte Vertreter zu unterzeichnen hat, einzureichen.

Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen nach §§ 123 ff GWB

[ ] Der Bieter / das Mitglied der Bietergemeinschaft erklärt, dass bei ihm keine zwingenden und/oder fakultativen Ausschlussgründe gemäß §§ 123, 124 GWB vorliegen.

[ ] Der Bieter / das Mitglied der Bietergemeinschaft erklärt, dass bei ihm ein oder mehrere zwingende und/oder fakultative Ausschlussgründe bestehen. Er hat die in der beiliegenden selbst zu fertigenden Erklärung beschriebenen Selbstreinigungsmaßnahmen i. S. d. § 125 GWB getroffen.

Über die Eigenerklärung hinaus erfolgt unmittelbar vor Zuschlagserteilung aufgrund gesetzlicher Verpflichtung (§ 6 Abs. 1 WRegG) eine Abfrage des Wettbewerbsregister für den für den Zuschlag vorgesehenen Bieter.

Daneben behält sich der Auftraggeber das kurzfristige Verlangen nach der Vorlage einer qualifizierten Unbedenklichkeitsbescheinigung der zuständigen Berufsgenossenschaft (SOKA Bau / BG Bau) durch den für den Zuschlag vorgesehenen Bieter sowie für ggf. eingesetzte Nachunternehmer und/oder Verleihunternehmen vor.

Persönliche Lage des Bieters / des Mitglieds der Bietergemeinschaft

III.1 Existenznachweis

Der Existenznachweis wird erbracht durch

[ ] Eintragung in das Handelsregister (aktueller Ausdruck aus dem Handels-/Berufsregister oder eine diesbezügliche Kopie ist diesem Eignungsbogen beizufügen)

[ ] vergleichbaren Nachweis (Nachweis ist diesem Eignungsbogen beizufügen)

Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit des Bieters / des Mitglieds der Bietergemeinschaft

IV.1 Netto-Gesamtumsatz

Der Netto-Gesamtjahresumsatz des Bieters / des Mitglieds der Bietergemeinschaft in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren betrug:

Letztes Geschäftsjahr: € netto

Vorletztes Geschäftsjahr: € netto

Vorvorletztes Geschäftsjahr: € netto.

IV.2 Netto-Jahresumsatz in dem Tätigkeitsbereich des Auftrags (netto):

Der Bieter / das Mitglied der Bietergemeinschaft erzielte in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren mit Leistungen, die in dem Tätigkeitsbereich des Auftrags liegen (Erstellung von Fiktiventwürfen gemäß EKrG), folgenden Umsatz:

Letztes Geschäftsjahr: € netto

Vorletztes Geschäftsjahr: € netto

Vorvorletztes Geschäftsjahr: € netto

Mindestkriterium zum Netto-Jahresumsatz in dem Tätigkeitsbereich des Auftrags:

10.000 € netto für den durchschnittlichen jährlichen Umsatz in dem Tätigkeitsbereich des Auftrags (Erstellung von Fiktiventwürfen gemäß EKrG), gebildet aus den Umsätzen der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre. (Im Falle der Bildung von Bietergemeinschaften werden die jeweiligen Umsätze der einzelnen Mitglieder der Bietergemeinschaft in Hinblick auf die Wertung addiert.)

Hinweis: Der Mindestumsatz muss nicht zwingend in jedem Jahr erreicht worden sein.

Technische und berufliche Leistungsfähigkeit des Bewerbers / des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft – unternehmensbezogen Referenzen
1. Referenzen

Bieter / Bietergemeinschaften müssen zum Nachweis ihrer Eignung mindestens zwei Referenzen mit dem Angebot einreichen, um die technische und berufliche Leistungsfähigkeit nachzuweisen.

Hinweis: Aus den Referenzangaben muss nachvollziehbar sein, ob und in welchem Umfang die Leistungen als Eigenleistung, mit Nachunternehmen oder in Kooperation mit anderen Firmen erbracht wurden. Die Annahme einer Referenz als Nachweis der Eignung setzt voraus, dass die nachzuweisende Leistung zu wesentlichen Teilen eigenständig erbracht worden ist. Das ist insbesondere für den Fall zu berücksichtigen, dass der Bieter die Referenz als Mitglied einer ARGE oder mit Nachunternehmereinsatz erbracht hat.

Die Wertungsfähigkeit der Referenzen wird anhand den nachfolgend unter V.2 genannten Mindestanforderungen ermittelt:

1. Mindestanforderungen an alle unternehmensbezogenen Referenzen:

Angabe der Bezeichnung des Referenzprojektes
Name und Adresse des Referenzgebers und Benennung eines Ansprechpartners beim Referenzgeber mit Telefonnummer
Kurzbeschreibung des Referenzprojektes
Vergleichbarkeit der Referenz mit der Aufgabenstellung hinsichtlich Schwierigkeit und Leistungsumfang. Im Zusammenhang mit der Wertung sieht die Vergabestelle folgende Leistung als vergleichbar an:

Erstellung Fiktiventwürfe für Eisenbahnkreuzungsvereinbarungen

Angabe des Beginns und Abschlusses der Leistungserbringung im Referenzprojekt. Der Beginn der Leistungserbringung darf nicht vor dem 01.01.2016 liegen und die Leistungserbringung muss zum Zeitpunkt der Angebotsabgabe abgeschlossen sein. (Mindestanforderung für jede Referenz)
1. Formblatt: Unternehmensbezogene Referenzen

Zur Darstellung der Referenzen ist das nachstehende Formblatt zu verwenden. Das Formblatt ist pro Referenz auszufüllen und entsprechend zu kopieren.


1. Referenzprojekt Bezeichnung des Projekts
1. Referenzgeber Name und Adresse des Referenzgebers und Benennung eines Ansprechpartners beim Referenzgeber mit Telefonnummer
1. Kurzbeschreibung des Referenzprojekts
1. Vergleichbarkeit zur auftragsgegenständlichen Leistung Erstellung Fiktiventwürfe für Eisenbahnkreuzungsvereinbarungen	[ ] ja [ ] nein
1. Zeitpunkt des Beginns und Abschluss der Leistungserbringung	Beginn der Leistungserbringung: Abschluss der Leistungserbringung:

Hinweis

Mit der Erklärung unter diesem Eignungsbogen gelten die Eigenerklärungen dieses Eignungsbogens als abgegeben.

Ort, Datum Bieter/ Mitglied der Bietergemeinschaft,

Person des Erklärenden

VE0268_Anlage 4 Eignungsbogen.docx