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Eigenerklärung zur Eignung

1. Auswahl geeigneter Bewerber/Bieter anhand des Nichtvorliegens von Ausschlussgründen nach § 31 Abs. 1 UVgO

1.1 Angaben zu Insolvenzverfahren und Liquidation (*)

☐ Ich / Wir erklären, dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein / unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet

☐ Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich / werden wir ihn vorlegen

1.2 Angaben über schwere Verfehlungen (*)

☐ Ich erkläre / wir erklären, dass für mein / unser Unternehmen keine schwere Verfehlung gemäß § 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB vorliegt, die meine / unsere Zuverlässigkeit in Frage stellt.

Ich / Wir erkläre(n), dass ich / wir in den letzten zwei Jahren nicht • gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz oder • gem. § 21 Abs. 1 Arbeitnehmerentsendegesetz oder • gem. § 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz Mir einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin / sind.

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern.

1.3 Erklärung zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Sozialversicherung (*)

☐ Ich / Wir erklären, dass ich / wir meine / unsere Verpflichtungen zu Zahlung von Steuern, Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit ich / wir der Pflicht zur Beitragszahlung unterliegen, ordnungsgemäß erfüllt habe / haben.

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2. Nachweis von Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit (Eignung) § 31 Abs. 2 UVgO

2.1 Nachweis zur Berufsausübung (*)

☐ Ich bin / wir sind eingetragen im Berufs-/ Handelsregister

unter der Nummer ………………………………….

bei (z.B. Amtsgericht/ Kammer) ………………………………….

☐ Ich bin / wir sind nicht zur Eintragung in das Berufs-/ Handelsregister verpflichtet ☐ Ich / Wir weisen meine / unsere Befähigung bzw. Erlaubnis zur Berufsausübung wie folgt nach:

……………………………………..

2.2 Besitz einer Berechtigung / Mitgliedschaft in einer bestimmten Organisation

☐ Ich bin / Wir sind im Besitz nachfolgend genannter Berechtigungen

…………………………….

…………………………….

☐ Ich bin / Wir sind Mitglieder in nachfolgend genannter Organisation

…………………………….

…………………………….

2.3 Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung (Mindestanforderung) (*)

☐ Ich erkläre / Wir erklären, dass eine Berufshaftpflichtversicherung von mindestens 1,5 Mio € für Personen- und mindestens 500 T € für sonstige Schäden besteht oder, dass im Auftragsfall vor Zuschlagserteilung eine entsprechende Versicherung abgeschlossen wird.

2.4 Angaben über Verknüpfungen mit anderen Unternehmen (*)

☐ Trifft nicht zu ☐ Trifft zu

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Angaben dazu auf welche Art der Bewerber / Bieter mit anderen Unternehmen wirtschaftlich verknüpft ist (ggf. gesonderte Anlage)

2.5 Erklärung zu Referenzen über vergleichbare Leistungen

2.6 Erklärung zur Anzahl der durchschnittlich Beschäftigten (*)

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2.7 Angabe der Fachkräfte oder techn. Stellen im Zusammenhang mit der Leistungserbringung

2.8 Angaben zur technischen Ausrüstung für die Ausführung des Auftrages (§ 46 VgV Abs. 3 S. 9)

Ort, Datum, Stempel und Unterschrift

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