B19626_Angepasste Eigenerklärung zur Eignung_HSK-Bau.pdf

[Seite 1]

Angepasste Eigenerklärung zur Eignung in folgendem Vergabeverfahren

Vergabenummer:

Vergabeart:

Ausschreibung ohne Beschränkung des Bieterkreises (Öffentliche Ausschreibung) Ausschreibung mit Beschränkung des Bieterkreises

Baumaßnahme:

Leistung:

Bewerber Bieter Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft Nachunternehmer anderes Unternehmen

Angaben zur Präqualifizierung Ich bin/Wir sind für die zu vergebene Bauleistung präqualifiziert und im Präqualifikationsverzeichnis einge- tragen unter Nummer:

Name: PQ_Nummer: Name: PQ_Nummer: Name: PQ_Nummer: Name: PQ_Nummer: Name: PQ_Nummer:

1. Angaben über den Umsatz

 zutreffendes ankreuzen 1 Der längere Zeitraum ist maßgebend.

Seite 1 von 5

[Seite 2]

(Angepasste Eigenerklärung zur Eignung)

2. Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf Kalenderjahren bzw. dem in der Auftragsbekanntmachung angegebenen Zeitraum1 vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben.

Mit der Angebotsabgabe [...] Auf Anforderung der Vergabestelle [...] werde ich/werden wir drei Referenznachweise mit mindestens folgenden Angaben vorlegen: Ansprechpartner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum; stichwortarti- ge Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfanges einschl. Angabe der ausgeführten Mengen; Zahl der hierfür durchschnittlich eingesetzten Arbeitnehmer; stichwortarti- ge Beschreibung der besonderen technischen und gerätespezifischen Anforderungen bzw. (bei Komplettleistung) Kurzbeschreibung der Baumaßnahme einschließlich eventueller Besonderheiten der Ausführung; Angabe zur Art der Baumaßnahme (Neubau, Umbau, Denkmal); Angabe zur vertraglichen Bindung (Hauptauftragnehmer, ARGE-Partner, Nachunternehmer); ggf. Angabe der Gewerke, die mit eige- nem Leitungspersonal koordiniert wurden; Bestätigung des Auftraggebers über die vertragsgemäße Ausführung der Leistung

Nutzen Sie hierzu bitte das beigefügte Formblatt VHB 444 - Referenzbescheinigung.

3. Angaben zu Arbeitskräften Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen.

Mit der Angebotsabgabe [...] Auf Anforderung der Vergabestelle [...]

werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenem Leitungspersonal ange- ben.

4. Registereintragungen Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen. für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet.

Mit der Angebotsabgabe [...] Auf Anforderung der Vergabestelle [...]

werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug und Eintragung in der Handwerksrolle (Handwerkskarte) bzw. bei der Industrie- und Handelskammer

 zutreffendes ankreuzen 1 Der längere Zeitraum ist maßgebend.

Seite 2 von 5

[Seite 3]

(Angepasste Eigenerklärung zur Eignung)

5. Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossens chaft Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.

Mit der Angebotsabgabe [...] Auf Anforderung der Vergabestelle [...] werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen.

6. Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.

Mit der Angebotsabgabe [...] Auf Anforderung der Vergabestelle [...] werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse2, eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen3 sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen.

7. Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt

Ich/Wir erkläre(n) mit der Abgabe dieser Eigenerklärung, dass

• keine Person, deren Verhalten4 meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen meinem/unserem Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach5:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristi- sche Vereinigungen im Ausland),

2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanzi- ellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,

3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),

4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

(Fortsetzung auf der nächsten Seite)

2 soweit mein Betrieb beitragspflichtig ist 3 soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt 4 das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verant- wortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. 5einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

Seite 3 von 5

[Seite 4]

(Angepasste Eigenerklärung zur Eignung)

5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Euro- päischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag ver- waltet werden,

6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),

7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),

9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abge- ordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder

10. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels),

• mein/unser Unternehmen nicht

1. bei der Ausführung öffentlicher Aufträge gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtlichen Verpflichtungen verstoßen hat,

2. zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder kein vergleich- bares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse nicht abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,

3. im Rahmen der beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird. Ab einer Auftragssumme von 50.000 Euro wird der Auftraggeber bei der Registerbehörde abfragen, ob für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, Eintragungen im Wettbewerbsregister gespeichert sind (§ 6 Abs. 1 WRegG).

Hinweis: Sofern Sie sich in einer der vorgenannten Situationen befinden, können Sie auch Nachweise dafür erbringen, dass Sie ausreichende Maßnahmen getroffen haben, um die Zuverlässigkeit Ihres Unternehmens wiederher- zustellen. Zu diesem Zweck weisen Sie nach, dass Sie einen Ausgleich für jeglichen durch eine Straftat oder Fehlverhalten verursachten Schaden gezahlt oder sich zur Zahlung eines Ausgleichs verpflichtet haben, die Tatsachen und Umstände umfassend durch eine aktive Zusammenarbeit mit dem Ermittlungsbehörden ge- klärt und konkrete technische, organisatorische und personelle Maßnahmen ergriffen haben, die geeignet sind, weitere Straftaten oder Verfehlungen zu vermeiden oder Sie die Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet haben. Dieser Nach- weis ist zusammen mit der Eigenerklärung der Bewerbung bzw. dem Angebot beizufügen.

Seite 4 von 5

[Seite 5]

(Angepasste Eigenerklärung zur Eignung)

Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag nicht berücksichtigt werden kann, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

(Ort, Datum, Unterschrift)6

6 nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen Angebotes ist

Seite 5 von 5