124_LD Eigenerklärung zur Eignung
Name und Anschrift Ihres Unternehmens (bitte ausfüllen)
Name
Name Forts.
Straße, Nr.
PLZ, Ort
Land
Eigenerklärung zur Eignung - Liefer- und Dienstleistungen
für nicht präqualifizierte Unternehmen
Vergabenummer Bezeichnung der Maßnahme
Bezeichnung der Leistung
Vergabeart Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren Angebotseinholung Haushaltsrecht Beschränkte Ausschreibung Nicht‐Offenes Verfahren Verhandlungsvergabe Verhandlungsverfahren
Teilnahme an der Ausschreibung als (bitte zutreffendes ankreuzen) Bewerber oder Bieter Mitglied einer Bewerber‐ oder Bietergemeinschaft Nachunternehmer anderes Unternehmen
Umsatz des Unternehmens
Umsatz unseres Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen.
| Jahr: | Umsatz: EUR |
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| Jahr: | Umsatz: EUR |
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Angabe zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind / Referenzen1 Wir erklären, dass wir in den letzten drei Jahren verleichbare Leistungen ausgeführt haben.1
Nachweise: Falls unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werden wir auf gesondertes Verlangen folgendes benennen:1
- Drei Referenzen aus den letzten drei Jahren mit mindestens folgenden Angaben:1
- Ansprechpartner beim Auftraggeber mit Kontaktdaten;
- Art der ausgeführten Leistung;
- Auftragssumme;
- Ausführungszeitraum.
1 Soweit in der Bekanntmachung abweichende Anforderungen angegeben wurden, sind die der Bekanntmachung maßgebend.
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Unternehmen: 124_LD Vergabe‐Nr.: Eigenerklärung zur Eignung
Angabe zu Arbeitskräften Wir erklären, dass uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. Nachweise: Falls unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werden wir auf gesondertes Verlangen folgendes angeben:
- Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte;
- Benennung der für die Leitung vorgesehenen Personen.
Angaben zur Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes Wir sind im Handelsregister eingetragen (Handelsregisterauszug). bei der Industrie‐ und Handelskammer eingetragen (IHK-Eintragungsnachweis). als Freiberufler bei der Architekten‐ oder Ingenieurkammer eingetragen (Eintragungsnachweis). für die auszuführenden Leistungen in der Handwerksrolle eingetragen (Handwerks- / Gewerbekarte). zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet (Kurzerläuterung zur Nichteintragung).
Nachweise: Falls unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werden wir auf gesondertes Verlangen zur Bestätigung unserer Erklärung vorlegen:
- Gewerbeanmeldung bzw. Kurzerläuterung zur Nichtanmeldung;
- Bescheinigungen zu o.g. Eintragungen bzw. Kurzerläuterung zur Nichteintragung.
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation Wir erklären, dass kein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren beantragt oder eröffnet wurde, kein Antrag auf Eröffnung mangels Masse abgelehnt wurde und sich unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf gesondertes Verlangen werden wir ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde / Zuverlässigkeit Wir erklären, dass für unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder §124 GWB vorliegen und wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Wettbewerbsregister oder Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden sind. Oder wir erklären, dass für unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt. zwar für unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, wir jedoch für unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen haben, durch die für unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Wettbewerbsregister: Ab einem geschätzten Netto-Auftragswert von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gemäß §6 Absatz 1 WRegG beim Bundeskartellamt anfordern.
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung Wir erklären, dass wir unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt haben.
Nachweis: Falls unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werden wir auf gesondertes Verlangen folgendes vorlegen:
- Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen.
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Unternehmen: 124_LD Vergabe-Nr.: Eigenerklärung zur Eignung
Angabe zur Berufsgenossenschaft Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft:
Nachforderung, Frist, Ausschluss Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Nachweise zu den Angaben und Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vollständig vorgelegt werden müssen. Unser Teilnahmeantrag/Angebot wird ausgeschlossen, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
Kennzeichnung / Bestätigung:
Name:
Unternehmen:
– Die Kennzeichnung in Textform gemäß § 126 b BGB ist i.d.R möglich. Dabei muss der Name lesbar sein (Person oder Unternehmen). –Bei Ausschreibungen nach Haushaltsrecht ist die Textform zulässig. –Eine selbst erstellte elektronische Signatur entspricht der Textform. –Eine bestätigte fortgeschrittener oder qualifizierte Signatur gemäß SigG ist i. d. R. bei elektronischer Abgabe möglich. –Bei schriftlicher Angebotsabgabe (nicht bei EU-Verfahren): Name des Unterschreibenden in Druckbuchstaben, Datum, Unterschrift.
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