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Stiftung Oper in Berlin Generaldirektion Am Wriezener Bahnhof 1 10243 Berlin

Vergabe Nr. 2026-03-001 Arbeitssicherheit/Betriebsarzt

Eigenerklärung Eignung

Änderungen an den vorformulierten Texten sind unzulässig. Erklärungen, die nicht auf den

Bieter zutreffen, sind als solche zu kennzeichnen. Zu diesen Punkten sind nähere

Erläuterungen auf einer Anlage erforderlich.

Bei Bietergemeinschaften sind die Formulare, von der Bietergemeinschaft selbst und

zusätzlich von allen Mitgliedern auszufüllen und gleichzeitig einzureichen.

Bietergemeinschaften werden im Folgenden auch als „BG" bezeichnet.

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2026-03-001 Arbeitssicherheit/Betriebsarzt

Formblatt F 1: Allgemeine Angaben zum Wirtschaftsteilnehmer

Name des Bieters / BG / Mitglieder der BG:

Straße:

PLZ/Ort:

Land:

Telefon:

Telefax:

Ansprechpartner:

E-Mail:

Eintragung im ULV:

Eintragung im PQV:

Form der Teilnahme (Bewerber, BG, Mitglied einer BG):

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2026-03-001 Arbeitssicherheit/Betriebsarzt

Formblatt F 2: Erklärung zu Ausschlussgründen

(Hinweis: Dieses Formblatt ist von Bietern und Mitgliedern einer BG, nicht von der BG selbst aus zufüllen. Außerdem müssen alle Unternehmen, auf die sich der Bieter / die BG im Rahmen der Eignungsleihe bezieht, dieses Formblatt ausfüIIen.)

Liegt ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB (zwingende Ausschlussgründe) oder § 124 GWB (fakultative Ausschlussgründe) vor, so sind dem Angebot aussagefähige Unterlagen zur Selbstreinigung gemäß § 124 GWB beizufügen.

l. Eigenerklärung zum Fehlen von Ausschlussgründen gemäß § 123 GWB

☐

Mir/Uns ist bekannt, dass ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der

Teilnahme an einem Vergabeverfahren gemäß § 31 Absatz 1 UVgO i.V.m. § 123 Absatz 1 Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) zwingend ausgeschlossen werden muss, wenn der Auftraggeber Kenntnis davon hat, dass eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten eine Geldbuße rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129а des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

§ 89с des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen

Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese

finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine

Tat nach § 89а Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,

§ 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
§ 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen

Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag

verwaltet werden,

§ 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der

Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem

Auftrag verwaltet werden,

б. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),

§ 108е des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),

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den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in

Verbindung mit § 335а des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),

Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer

Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder

1О. den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233а des Strafgesetzbuchs

(Forderung des Menschenhandels).

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße stehen in diesem Sinne eine Verurteilung oder die

Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich. Das Verhalten

einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn sie für dieses Unternehmen

bei der Führung der Geschäfte als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu

gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in

leitender Stellung.

Mir/Uns ist bekannt, dass ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme

an einem Vergabeverfahren gemäß § 31 Absatz 1 UVgO i.V.m. § 123 Absatz 4 GWB zwingend

ausgeschlossen werden muss, wenn der Auftraggeber Kenntnis davon hat, wenn das Unternehmen seinen

Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht

nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige

Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder die Verletzung der aufgeführten Verpflichtungen auf

sonstige Weise durch den Auftraggeber nachgewiesen wird

ll. Eigenerklärung zum Fehlen von Ausschlussgründen gemäß § 124 GWB

Mir/Uns ist bekannt, dass ein Unternehmen von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren gemäß § 31 Absatz 1 UVgO i.V.m. § 124 Absatz 1 GWB ausgeschlossen werden kann.

☐

Hiermit erkläre ich, dass

unser Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge die geltenden umwelt-, sozial oder arbeitsrechtlichen Verpflichtungen stets beachtet hat;
unser Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen unseres Unternehmens kein lnsolvenzverfahren oder vergleichbares gesetzliches Verfahren eröffnet wurde oder die Eröffnung beantragt oder dieser Antrag mangels Masse abgelehnt wurde und sich das Unternehmen nicht in Liquidation befindet;
unser Unternehmen oder Personen, deren Verhalten dem Unternehmen gemäß § 123 Abs. 3 GWB zuzurechnen sind, im Rahmen der beruflichen Tätigkeit keine nachweislich schwere Verfehlung begangen haben, die die Integrität des Bewerbers in Frage stellt;

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aus Sicht des Unternehmens kein Interessenkonflikt aufgrund seiner Teilnahme an dem Vergabeverfahren besteht;
unser Unternehmen bisher keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat;
unser Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwie gende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten hat bzw. nicht in der Lage war, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln;
unser Unternehmen zu keinem Zeitpunkt,

а) versucht hat, die Entscheidungsfindung des Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,

b) versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen konnte, oder

с) fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des Auftraggebers erheblich beeinflussen konnten oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

Im Falle der Eignungsleihe durch ein Unternehmen:

Name des Unternehmens und der Person, die die Erklärung abgibt

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Formblatt F 3: Befähigung zur Berufsausübung

(Hinweis: Dieses Formblatt ist von Bewerbern, BG und Mitgliedern der BG auszufüllen/ anzukreuzen.)

☐

Der Bieter / die BG / das Mitglied der BG ist in den einschlägigen Handelsregistern seines

Niederlassungsmitgliedstaats verzeichnet; einen Handelsregisterauszug (nicht älter als drei Monate) legen

wir anbei.

☐

Für den Bewerber / die BG / das Mitglied der BG ist ein Eintrag in den einschlägigen Han

delsregistern seines Niederlassungsmitgliedstaats nicht erforderlich.

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Formblatt F 4: Angaben zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit

(Hinweis: Dieses Formblatt ist in Ziffer 1. von Bewerbern, BG und Mitgliedern einer BG auszufüllen. BG geben unter

Ziffer 1. die Summe der Gesamtumsatze der einzelnen Mitglieder an. Ziffer 2 ist nur von Bietern und BG auszufüIIen.)

Angaben zum Gesamtumsatz bezogen auf die letzten 3 abgeschlossenen Geschäfts

jahre

Geschäftsjahr	2023	2024	2025
Gesamtumsatz (netto) des Unternehmens

Angaben zur Berufshaftpflichtversicherung

☐

Der Bewerber / die BG versichert, über eine Berufshaftpflicht mit einer Deckungssumme in Höhe von

5.000.000,00 Euro für Personen- und Sachschäden sowie 2.500.000,00 EUR für Vermögensschäden zu verfügen.

oder

☐

Der Bewerber / die BG versichert, im Auftragsfall eine entsprechende Versicherung abzuschließen.

Der Bieter muss als Mindestanforderung eine der oben genannten Anforderungen erfüllen. Der Nachweis der Versicherung ist unmittelbar nach Vertragsschluss vorzulegen.

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Formblatt F 5: Angaben zur technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit

(Hinweis: Dieses Formblatt ist unter Ziffer 1 von Bewerber, BG und den Mitgliedern der BG auszufüIIen. BG geben unter

Ziffer 1 die Summe der Beschäftigten aller Mitglieder an. Ziffer 2 und 3 sind nur vom Bewerber und BG auszufüIIen. Unter

Ziffer 2 geben BG die Referenzen der einzelnen Mitglieder an).

Erklärung zur Beschäftigtenzahl

Geschäftsjahr	2023	2024	2025
Durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl

Nachweis der Eignung des Personals
Der Bewerber hat einen Standort in Deutschland.
Die zukünftigen Mitarbeitenden des Bewerbers, die die Stiftung betreuen werden, sprechen Deutsch mindestens auf dem Niveau C2 und Englisch mindestens auf dem Niveau C1.
Die Fachkunde des Betriebsarztes/der Betriebsärztin liegt gemäß §2 ArbMedVV vor.
Nachweis von Referenzen für besondere Gefährdungen des Auftraggebers (Opern- und Ballettbetrieb sowie Veranstaltungstechnik).
Erreichbarkeit der Praxis (Die Praxisräume müssen für die Mitarbeitenden des Auftraggebers innerhalb von 45 Minuten Fahrzeit mit ÖPNV/PKW vom Standort „Am Wriezener Bahnhof 1 10243 Berlin“ erreichbar sein).
Die Praxisräume müssen den aktuellen Richtlinien der Bundesärztekammer und den technischen Regeln für Arbeitsstätten (ASR) entsprechen und alle notwendigen medizinischen Geräte betriebsbereit vorhalten.
Konzept zur Einhaltung der DSGVO und der ärztlichen Schweigepflicht. (§ 203 StGB), insbesondere bei der digitalen Übermittlung von Vorsorgebescheinigungen an den Arbeitgeber und der revisionssicheren Archivierung von Patientenakten.
Die Mitarbeitenden erhalten den Mindestlohn oder Tariflohn bzw. übertariflichen Lohn.
Entsprechende Unterlagen sowie drei Referenzen sind vorzulegen.

Hierzu ist mit Angebotsabgabe der schriftliche Nachweis formlos zu erbringen.

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Referenzen des Bieters

Es sind mindestens drei vergleichbare Referenzobjekte zu benennen und als Mindestanforderung

nachzuweisen (Mindestanforderung).

Die Referenz ist vergleichbar, wenn Sie dem geforderten Leistungsbild entsprechende Inhalte abbildet, sie nicht älter als 5 Jahre ist, Erfahrung im Opern-, Ballett- und/oder Theaterbereich oder in kulturellen Großveranstaltungen widerspiegelt und einen Auftragswert von min. 450.000€/Jahr aufweist.

Zum Nachweis der Referenzen sollen die Bieter die nachfolgenden Vorlagen verwenden. Es kön

nen Referenzen in beliebiger Anzahl eingereicht werden, aus reichend ist der Nachweis der ErfüI

Iung der o.g. Mindestanforderungen.

Zu jeder Referenz ist zusätzlich ein DIN А4 - Blatt mit einer Projektbeschreibung einzureichen, sowie ein Ansprechpartner nebst Telefonnummer beim Referenzgeber zu benennen.

Referenz 1
Bezeichnung und kurze Beschreibung / Angaben zum Leistungsbild der erbrachten Leistungen
Auftraggeber:	Name: Gesellschaftsform:
Auftragswert (Netto-Honorar) in Euro:
Ausführungszeit:
Leistungsumfang/ Art der Leistung/ Leis - tungsteile:

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Referenz 2
Bezeichnung und kurze Beschreibung / Angaben zum Leistungsbild der erbrachten Leistungen
Auftraggeber:	Name: Gesellschaftsform:
Auftragswert (Netto-Honorar) in Euro:
Ausführungszeit:
Leistungsumfang/ Art der Leistung/ Leis - tungsteile:

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Referenz 3
Bezeichnung und kurze Beschreibung / Angaben zum Leistungsbild der erbrachten Leistungen
Auftraggeber:	Name: Gesellschaftsform:
Auftragswert (Netto-Honorar) in Euro:
Ausführungszeit:
Leistungsumfang/ Art der Leistung/ Leis - tungsteile:

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Formblatt F 6: Erklärung der Bietergemeinschaft

(Hinweis: Dieses Formblatt ist nur bei einem Angebot durch eine BG und nur durch die BG selbst auszufüIIen.

Bieter und Mitglieder der BG brauchen dieses Formblatt nicht gesondert auszufüIIen)

Wir, die nachstehend aufgeführten Mitglieder einer Bietergemeinschaft,

Mitglied

erklären, uns im Falle der Auftragserteilung zu einer Arbeitsgemeinschaft zusammenzuschließen. Als

bevollmächtigten Vertreter benennen wir:

Mitglied

Wir erklären weiter, dass

der oben bezeichnete bevollmächtigte Vertreter die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber im

Vergabeverfahren und im Falle der Auftragserteilung bei der Durchführung des Vertrages rechtsverbindlich

vertritt,

der bevollmächtigte Vertreter berechtigt ist, mit uneingeschränkter Wirkung für jedes Mitglied Zahlungen

anzunehmen und

alle Mitglieder für die ErfüIIung des Vertrages als Gesamtschuldner haften.

Zur Ausführung der Leistung benennen wir folgende Mitglieder für die jeweiligen Leistungsbestandteile:

Mitglied Leistungsbestandteil

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Formblatt F 7: Unterauftragnehmer

(Hinweis: Dieses Formblatt ist nur auszufüIIen, wenn Unterauftragnehmer eingesetzt werden sollen. Das

Formblatt ist nur vom Bewerber und BG nicht von den einzelnen Mitgliedern der BG auszufüllen.)

Zur Erfüllung des Auftrages beabsichtigen wir ein Teil der zu erbringenden Leistungen an einen Dritten

abzugeben:

☐ ☐

Ja Nein

Falls ja, nennen Sie bitte die Leistungsbereiche für die Unterauftragnehmer vorgesehen sind.

Leistungsbereiche für die Unterauftragnehmer vorgesehen sind:

Vor Zuschlagserteilung kann der Auftraggeber von den Bietern, deren Angebote in die engere Wahl kommen,

verlangen, die Unterauftragnehmer zu benennen und nachzuweisen, dass ihnen die erforderlichen Mittel dieser

Unterauftragnehmer zur Verfügung stehen. Außerdem kann der Auftraggeber verlangen, dass der Bieter

innerhalb von sechs Tagen eine Erklärung des Nachunternehmers zum Fehlen von Ausschlussgründen nach

§§ 123 und 124 GWB vorlegt.

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Formblatt F 8: Eignungsleihe

(Hinweis: Dieses Formblatt ist nur auszufüIIen, wenn eine Eignungsleihe beabsichtig ist, d. h, wenn sich der Bewerber

/ die BG auf die wirtschaftliche und finanzielle und / oder die technische und berufliche Leistungsfähigkeit von anderen

Unternehmern beruft. Das Formblatt ist nur von Bietern und BG, nicht von den einzelnen Mitgliedern der BG

auszufüIIen. Im Falle der Eignungsleihe müssen die Unternehmen, deren Kapazitäten in Anspruch genommen

werden, zusätzlich die Formblätter F 2: Erklärung zu Ausschlussgründen und F 9 Verpflichtungserklärung im

Rahmen der Eignungsleihe ausfüIIen und mit dem Angebot einreichen.)

Zur ErfüIIung der Eignungskriterien nehmen wir folgende Fähigkeiten oder Kapazitäten anderer

Unternehmen in Anspruch:

Angabe der zu überlassenen Name und Anschrift des

Fähigkeit / Kapazitäten Unternehmens

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Formblatt F 9: Verpflichtungserklärung im Rahmen der Eignungsleihe

(Hinweis: Soweit sich der Bewerber / die BG auf die Leistungsfähigkeit von anderen Unternehmen beruft

(Eignungsleihe) ist von jedem dieser Unternehmen die folgende Verpflichtungserklärung einzureichen. Ggf.

vervielfältigen Sie bitte dieses Formular.)

Name des sich verpflichtenden Unternehmens:

Anschrift:

Telefon:

Telefax:

E-Mail:

Wir verpflichten uns, im Falle der Auftragsvergabe an die

(Name des Bieters/ der BG)

die nachfolgenden Kapazitäten zur wirtschaftlichen, finanziellen, technischen und / oder beruflichen Leistungsfähigkeit zur Verfügung zu stellen:

☐

Haftungserklärung im Rahmen der wirtschaftlichen und finanziellen Eignungsleihe:

Wir verpflichten uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den vorgenannten Bieter

oder die Bietergemeinschaft mit diesem bzw. mit dieser für die Auftragsdurchführung zu haften.

Ort, Datum Name des gesetzlichen Vertreters

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Formblatt F 10: Eigenerklärung zum Mindeststundenentgelt (Ausführungsbedingung gemäß

§ 128 Abs. 1 GWB) und Besondere Vertragsbedingungen über Kontrollen und Sanktionen

nach dem Berliner Ausschreibungs- und Vergabegesetz (Teil В)

(Hinweis: Dieses Formblatt ist von Bietern, BG und den Mitgliedern der BG auszufüIIen).

☐

Wir erklären,

die Besonderen Vertragsbedingungen (BVB) zum Mindeststundenentgelt (Teil А) und die Besonderen Vertragsbedingungen über Kontrolle u. Sanktionen (Teil В) einzuhalten. Die Verpflichtung gilt nicht bei Dienstleistungen, die von ausländischen Unterauftragnehmern im Ausland erbracht werden.

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Formblatt F 11: Eigenerklärung Frauenförderung (Ausführungsbedingung gemäß § 128 Abs. 1 GWB)

(Ausführungsbedingung gemäß § 128 Abs. 1 GWB) und Besondere Vertragsbedingungen über Kontrollen und Sanktionen nach dem Berliner Ausschreibungs- und Vergabegesetz (Teil В)

(Hinweis: Dieses Formblatt ist von Bietern, BG und den Mitgliedern der BG auszufüIIen.)

Erklärung gemäß § 1 Absatz 2 der Frauenförderverordnung

Hiermit erkläre(n) ich/ wir Folgendes (Zutreffendes bitte ankreuzen):

Der oder die Auftragnehmende verpflichtet sich,

• das geltende Gleichbehandlungsrecht zu beachten.

• sicherzustellen, dass zur VertragserfüIIung eingeschaltete Nachunternehmer sich abhängig von der Unternehmensgröße gemäß § 3 Frauenförderverordnung (FFV) zur Durchführung von Maßnahmen gemäß § 2 FFV und zur Einhaltung der Verpflichtungen nach § 4 FFV bereit erklärt. Eine Verletzung dieser Verpflichtung durch den/die Nachunternehmer/-in wird der oder dem Auftragnehmenden zugerechnet.

• abhängig von der Unternehmensgröße gemäß § 3 Frauenförderverordnung (FFV) eine oder mehrere der in § 2 FFV aufgeführten Maßnahmen der Frauenforderung und/oder der Forderung der Vereinbarkeit von Beruf und Familie durchzuführen.

Anwendbarkeit von § 13 Absatz 1 LGG

Im Unternehmen sind in der Regel mehr als 10 Arbeitnehmer/-innen beschäftigt (ausschließlich der zu

ihrer Berufsbildung Beschäftigten)

☐

Nein (keine weiteren Angaben erforderlich)

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Falls ja, bitte folgende weitere Angaben:

2.1. Beschäftigtenzahl 1)

Im Unternehmen sind in der Regel beschäftigt:

• über 500 Beschäftigte (→ gemäß § 3 Absatz 1 FFV sind drei der in § 2 FFV genannten Maßnahmen zur For- derung von Frauen und/oder der Vereinbarkeit von Beruf und Familie auszuwählen, davon mindestens eine Maßnahme der Nummern 1 bis б)	☐
• über 250 bis 500 Beschäftigte (→ gemäß § 3 Absatz 2 FFV sind drei der in § 2 FFV genannten Maßnahmen zur For- derung von Frauen und/oder der Vereinbarkeit von Beruf und Familie auszuwählen)	☐
• über 20 bis 250 Beschäftigte (→ gemäß § 3 Absatz 3 FFV sind zwei der in § 2 FFV genannten Maßnahmen zur For- derung von Frauen und/oder der Vereinbarkeit von Beruf und Familie auszuwählen)	☐
• über 10 bis 20 Beschäftigte (→ gemäß § 3 Absatz 4 FFV ist eine der in § 2 Nummer 1 bis 20 FFV genannten Маß- nahmen zur Forderung von Frauen und/oder der Vereinbarkeit von Beruf und Familie auszuwählen)	☐

Bei der Feststellung der Beschäftigtenzahl ist § 23 Absatz 1 Satz 4 des Kündigungsschutzgesetzes zu berücksichtigen.

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2.2. Maßnahmen zur Frauenförderung und/oder zur Förderung der Vereinbarkeit von Beruf und

Familie

In meinem/unserem Unternehmen wird/werden während der Durchführung des Auftrags folgende Maßnahme(n) gemäß § 2 FFV durchgeführt oder eingeleitet:

1.	Umsetzung eines qualifizierten Frauenförderplans	☐
2.	Verbindliche Zielvorgaben zur Erhöhung des Frauenanteils an den Beschäftigten in allen Funktionsebenen	☐
3.	Erhöhung des Anteils der weiblichen Beschäftigten in gehobenen und Leitungspositionen	☐
4.	Erhöhung des Anteils der Vergabe von Ausbildungsplätzen an Bewerberinnen	☐
5.	Berücksichtigung von weiblichen Auszubildenden bei der Übernahme in ein Arbeitsverhältnis zumindest entsprechend ihrem Ausbildungsanteil	☐
б.	Einsetzung einer Frauenbeauftragten	☐
7.	Überprüfung der Entgeltgleichheit im Unternehmen mit Hilfe anerkannter und geeigneter Instrumente	☐
8.	Angebot von Praktikumsplätzen für Mädchen und junge Frauen, insbesondere in Berufen, in denen Frauen unterrepräsentiert sind	☐
9.	Teilnahme an anerkannten und geeigneten Maßnahmen und Initiativen, die Mädchen und junge Frauen für männliche dominierte Berufe interessieren sollen	☐
10.	Spezielle Bildungsmaßnahmen nur für Frauen, die zur Erreichung qualifizierter Роsitionen befähigen sollen	☐
11.	Bereitstellung der Plätze bei sonstigen betrieblichen Bildungsmaßnahmen für Frauen zumindest entsprechend ihrem Anteil an den Beschäftigten	☐
12.	Bereitstellung der Plätze außerbetrieblicher, vom Betrieb finanzierter Bildungsmaßnahmen für Frauen zumindest entsprechend ihrem Anteil an den Beschäftigten	☐

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13.	Bevorzugte Berücksichtigung von Frauen beim beruflichen Aufstieg nach erfolgreichem Abschluss einer inner- oder außerbetrieblichen Bildungsmaßnahme	☐
14.	Angebot flexibler, den individuellen Bedürfnissen entsprechender Gestaltung der Arbeitszeit	☐
15.	Angebot alternierender Telearbeit	☐
1б.	Möglichkeit befristeter Teilzeitarbeit, vorzugsweise vollzeitnah, mit Rückkehroption in eine Vollzeitarbeit auch in Führungspositionen	☐
17.	Kontakthalteangebote, Möglichkeit zur Teilnahme an betrieblicher Fortbildung, zu Vertretungseinsätzen und Rückkehrvereinbarungen für Beschäftigte in Elternzeit	☐
18.	Bereitstellung betrieblicher oder externer Kinderbetreuung, auch für Arbeitszeiten außerhalb der üblichen Öffnungszeiten der regulären Kinderbetreuung	☐
19.	Bereitstellung geeigneter Unterstützung und Flexibilität am Arbeitsplatz für Веschäftigte, die Erziehungs- und Pflegeaufgaben wahrnehmen	☐
20.	Umwandlung geringfügiger Beschäftigungsverhältnisse in mindestens Teilzeitarbeitsplätze	☐
21.	Vermeidung einer Überproportionalen Verringerung des Frauenanteils an der Gesamtzahl der Beschäftigten bei Personalabbaumaßnahmen	☐

2.3. Weitere vertragliche Verpflichtungen

Wir erklären uns darüber hinaus mit folgenden Verpflichtungen gemäß § 4 FFV einverstanden:

Der Auftragnehmer hat das geltende Gleichbehandlungsrecht zu beachten.
Sofern sich der Auftragnehmer zur VertragserfüIIung anderer bedient, hat er sicherzustellen, dass die

Unterauftragnehmer sich nach Maßgabe des § 3 FFV zur Durchführung von Maßnahmen gemäß § 2 FFV

und zur Einhaltung der Verpflichtungen nach § 4 FFV bereit erklären. Eine schuldhafte Verletzung dieser

Verpflichtung durch den Unterauftragnehmer wird dem Auftragnehmer zugerechnet.

Auf Verlangen der Vergabestelle hat der Auftragnehmer die Einhaltung der Übernommenen vertraglichen

Verpflichtungen nach der Frauenförderverordnung in geeigneter Form nachzuweisen.

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2.4. Rechtliches Hindernis (ggf. angeben)

An der Durchführung folgender Maßnahmen unter 2.2. bzw. an der Übernahme folgender Verpflichtungen nach 2.3 /sind wir gemäß § 5 Absatz 2 FFV aus rechtlichen Gründen gehindert:

Begründung:

(auf Verlangen nachzuweisen)

Uns ist bekannt, dass Falschangaben im Rahmen dieser Erklärung oder Verstöße gegen darin

übernommene Verpflichtungen zu Sanktionen gemäß § 7 FFV führen können.

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Formblatt F 12: Eigenerklärung zur Verhinderung von Benachteiligten

(Ausführungsbedingung gemäß § 128 Abs. 1 GWB) und Besondere

Vertragsbedingungen über Kontrollen und Sanktionen nach dem Berliner

Ausschreibungs- und Vergabegesetz (Teil В)

(Hinweis: Dieses Formblatt ist von Bewerbern, BG und den Mitgliedern der BG auszufüIIen).

☐

Wir erklären,

• die Besonderen Vertragsbedingungen (BVB) zur Verhinderung von Benachteiligungen (Teil А und В)

• meinen/unseren Arbeitnehmerinnen und Arbeitnehmern bei der Ausführung der Leistung bei gleicher oder

gleichwertiger Arbeit gleiches Entgelt zu bezahlen (Tarifvertragliche Regelungen bleiben davon unberührt).

Die Verpflichtung gilt nicht bei Dienstleistungen, die von ausländischen Unterauftragnehmern im Ausland

erbracht werden.

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2026-03-001 Arbeitssicherheit/Betriebsarzt

Formblatt F 13: Eigenerklärung der Bewerber und Bieter bzw. Mitglieder der Bewerber-/ Bietergemeinschaft Zur Eignung für die Vergabe von Liefer- und Dienstleistungen gemäß §§ 31 Abs. 1, 35 Abs. 1 UVgO bzw. §§ 42 Abs. 1, 48 Abs. 1 VgV

(Hinweis: Dieses Formblatt ist von Bewerbern, BG und den Mitgliedern der BG auszufüIIen).

Ab einem geschätzten Auftragswert von 30.000 Euro netto ist ein öffentlicher Auftraggeber gemäß § 6 Abs. 1 Wettbewerbsregistergesetz (WRegG) verpflichtet, vor Erteilung des Zuschlags bei der Registerbehörde abzufragen, ob im Wettbewerbsregister Eintragungen zu demjenigen Bieter, an den er den Auftrag zu vergeben beabsichtigt, gespeichert sind. Unterhalb dieser Wertgrenze und im Rahmen eines Teilnahmewettbewerbs besteht die Möglichkeit einer freiwilligen Abfrage nach § 6 Abs. 2 WRegG.

Hiermit mache ich folgende Angaben (bitte in Blockbuchstaben) zu den Geschäftsführern bzw. zu den nach Satzung

oder Gesetz Vertretungsberechtigten:

Bezeichnung des Bewerbers bzw. des Bieters: Inländisches Register: (Firma, Geschäftsbezeichnung; Bezeichnung der Einrichtung) Registergericht (sofern zutreffend):

Umsatzsteuer-ID (sofern zutreffend) Ausländisches Register: Registerführende Stelle (sofern zutreffend):

Vor- und Nachname: (nur bei Einzelunternehmen z.B. freiberuflich Tätigen) Registerbezeichnung (sofern zutreffend):

Aktuelle Postanschrift des Unternehmens: Ausländische Register-Nr. (sofern zutreffend): (Straße und Hausnummer, P:o stleitzahl, Ort, Land) :

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Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise der Eigenerklärungen nach Aufforderung

durch die Vergabestelle innerhalb der von der Vergabestelle gesetzten Frist vorgelegt werden müssen und der

Teilnahmeantrag bzw. das Angebot bei unvollständiger oder verspäteter Vorlage ausgeschlossen werden kann.

Mir/uns ist bekannt, dass Falschangaben im Rahmen der vorstehenden Eigenerklärungen oder Verstöße

gegen darin übernommene Verpflichtungen zu einem Ausschluss von der öffentlichen Auftragsvergabe für

einen angemessenen Zeitraum führen können.

Die nachfolgende Namensangabe gilt als verbindliche Erklärung des Bieters / der BG / des Mitglieds der

BG, dass alle vorstehenden Erklärungen zutreffend sind:

Datum Name der Person, die diese Erklärung abgibt

Hinweis:

Erfolgt an dieser Stelle keine Namensangabe, dann gelten die Eigenerklärungen als nicht abgegeben.

Eigenerklärung Eignung_2026-03-001.pdf

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