[Seite 1]
Anlage 4 Eigenerklärung zur Eignung nach § 33 UVgO (Vom Bieter / Mitglied der Bietergemeinschaft / Unterauftragnehmer auszufüllen.)
Bei Eintragung in das Amtliche Verzeichnis präqualifizierter Unternehmen für den Liefer- und Dienstleistungsbereich (AVPQ) oder Eintragung in das Unternehmer- und Lieferanten- verzeichnis (ULV) einer Auftragsberatungsstelle ersetzt eine Kopie des Zertifikats diese Erklärung, soweit keine darüberhinausgehenden Anforderungen gestellt werden.
Bewerber Einzelbieter Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft Unterauftragnehmer / anderes Unternehmen (zutreffendes bitte ankreuzen.)
Name/Firma: _____________________________________________________________
Straße: _____________________________________________________________
PLZ, Ort: _____________________________________________________________
Ansprechpartner: ___________________________________________________________
Telefon/E-Mail: ___________________________________________________________
Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung
Eintragung in das Berufs- oder Handelsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes
Ich bin/Wir sind im Berufs- oder Handelsregister eingetragen:
unter der Nummer: ___________________________________________
beim Amtsgericht: ___________________________________________
Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet, kann/können aber auf andere geeignete Weise die erlaubte Berufsausübung nachweisen.
Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
Angabe zur Berufs- oder Betriebshaftpflichtversicherung Ich erkläre/wir erklären, dass mein/unser Unternehmen eine gültige Betriebs- oder Berufshaftpflichtversicherung
bei der ______________________________________
mit den Deckungssummen ______________________________________
besitzt.
Mein/Unser Unternehmen verfügt nicht über die geforderte Versicherung. Im Auftragsfall werde ich/werden wir eine entsprechende Haftpflichtversicherung abschließen.
Seite 1 von 3
[Seite 2]
Anlage 4
Angaben zum Bruttoumsatz
Bruttoumsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen:
| Geschäftsjahr | Euro |
|---|---|
| Geschäftsjahr | Euro |
| Geschäftsjahr | Euro |
Technische und berufliche Leistungsfähigkeit
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind
Ich erkläre/Wir erklären, dass ich/wir in den letzten drei Geschäftsjahren Leistungen erbracht habe(n), die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind.
Angabe von drei Referenzen unter Angabe des Auftraggebers (soweit datenschutzrechtlich zulässig mit Kontaktdaten), Bezeichnung der Leistung und Auftragswert:
- Referenz
- Referenz
- Referenz
Seite 2 von 3
[Seite 3]
Anlage 4
Angaben zu den Arbeitskräften
Ich erkläre/Wir erklären, dass mir/uns die für die Ausführung der Leistung vorgesehenen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen und entsprechend ausreichend qualifiziert sind.
Angaben zu der technischen Ausrüstung
Ich erkläre/Wir erklären, dass mir/uns die für die Ausführung der Leistung erforderliche technische Ausrüstung zur Verfügung steht.
Mir/uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen des Auftraggebers innerhalb der gesetzten Frist vorgelegt werden müssen.
Ich verpflichte mich/Wir verpflichten uns, die vorstehenden Erklärungen auch von Unterauftragnehmern bzw. Mitgliedern der Bietergemeinschaften zu fordern und vorzulegen.
Ich versichere/Wir versichern die Richtigkeit der Angaben.
Mir/uns ist bekannt, dass ich/wir im Falle unzutreffender Erklärungen vom Wettbewerb ausgeschlossen werden kann/können.
Ort, Datum, Unterschrift, ggf. Stempel
Seite 3 von 3