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Az.

Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen (§ 48 VgV, §§ 31, 35 UVgO, §§ 22 ff. VSVgV, § 16 VOB/A)

(vom Bewerber/Bieter bzw. jedem Mitglied einer Bewerber- oder Bietergemeinschaft sowie von jedem anderen Unternehmen (im Rahmen der Eignungsleihe oder Unterauftragsvergabe) auszufüllen und einzureichen)

Firmenbezeichnung:

Anschrift:

Zum Nachweis, dass bei Ihnen keine Ausschlussgründe vorliegen, verlangt die Vergabestelle von Ihnen die nachfolgende Eigenerklärung. Falls sie Ihren Sitz außerhalb der Bundesrepublik Deutschland haben, bezieht sich Ihre Erklärung auf die Rechtsvorschriften des Landes, in dem Sie niedergelassen sind. Ihr Unternehmen kann gem. § 124 Abs. 1 Nr. 8 GWB von der Teilnahme am Wettbewerb ausgeschlossen werden, wenn Sie in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begehen, Auskünfte zurückhalten oder nicht in der Lage sind, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln.

Präqualifizierung (sofern gegeben)

IHK-Zertifikatsnummer:

Zugangscode:

https://amtliches-verzeichnis.ihk.de/

Erklärung entsprechend § 123 GWB, bezogen auf rechtskräftige Verurteilungen oder rechtskräftige Festsetzungen einer Geldbuße nach § 30 OWiG in den letzten 5 Jahren (maßgeblich ist das Datum des Eintritts der Rechtskraft).

Ich erkläre, dass ich/wir den § 123 GWB (S. 4 f.) zur Kenntnis genommen habe/haben und Ausschlussgründe nach § 123 GWB für mich/uns

nicht vorliegen. vorliegen.

Sofern bei Ihnen einer oder mehrere Ausschlussgründe vorliegen, erläutern Sie bitte die näheren Umstände und legen Sie dar, ob und gegebenenfalls welche Selbstreinigungsmaßnahmen i. S. d. § 125 Abs. 1 GWB Sie durchgeführt haben. Bitte erklären Sie sich hierzu auf einer gesonderten Anlage, die Sie dieser Erklärung beifügen.

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Az.

Erklärung entsprechend § 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB

	Sind einer oder mehrere der nachfolgenden fakultativen		Nein	Ja
	Ausschlussgründe gem. § 124 Abs. 1 Nr. 2 bei Ihnen gegeben?
	Bitte ankreuzen.
Mein/Unser Unternehmen ist zahlungsunfähig.
Ein Insolvenzverfahren oder vergleichbares Verfahren ist beantragt worden.
Ein Insolvenzverfahren oder vergleichbares Verfahren ist eröffnet worden.
Ein Antrag auf Eröffnung eines Insolvenzverfahrens oder vergleichbaren Verfahrens ist mangels Masse abgelehnt worden.
Ein Insolvenzplan ist rechtskräftig bestätigt worden. Diesen werde ich auf Verlangen vorlegen.
Mein/Unser Unternehmen befindet sich in Liquidation.
Mein/Unser Unternehmen hat seine Tätigkeit eingestellt.

Sofern bei Ihnen einen oder mehrere Punkte mit „Ja“ beantwortet haben und somit bei Ihnen ein oder mehrere Ausschlussgründe vorliegen, erläutern Sie bitte die näheren Umstände und legen Sie dar, warum Sie unter diesen Umständen dennoch in der Lage sind, den Auftrag zu erfüllen. Bitte erklären Sie sich hierzu auf einer gesonderten Anlage, die Sie dieser Erklärung beifügen.

Erklärung entsprechend § 124 Abs. 1 Nr. 1, 3 bis 7, Abs. 2 GWB

	Sind einer oder mehrere der nachfolgenden fakultativen		Nein	Ja
	Ausschlussgründe nach § 124 Abs. 1 Nr. 1, 3 bis 7, Abs. 2 bei
	Ihnen gegeben? Bitte ankreuzen.
Haben Sie bei der Ausführung öffentlicher Aufträge gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen?
Sind Sie oder eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, -gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz, -gem. § 21 Arbeitnehmerentsendegesetz, -gem. § 98c Aufenthaltsgesetz, -gem. § 19 Mindestlohngesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden? Das Verhalten einer Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

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Az.

	Sind einer oder mehrere der nachfolgenden fakultativen		Nein	Ja
	Ausschlussgründe nach § 124 Abs. 1 Nr. 1, 3 bis 7, Abs. 2 bei
	Ihnen gegeben? Bitte ankreuzen.
Sind Sie gem. § 22 Abs. 1 des Lieferkettensorgfaltspflichtengeset- zes (LkSG) mit einer Geldbuße nach Maßgabe von § 22 Abs. 2 LkSG belegt worden?
Hat Ihr Unternehmen oder eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, im Rahmen Ihrer/seiner beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird? Das Verhalten einer Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung. Eine schwere Verfehlung kann beispielsweise die Nichteinhaltung von Tarifverträgen, die Verletzung von Wettbewerbsregeln oder von Rechten geistigen Eigentums sein.
Hat Ihr Unternehmen mit einem anderen Unternehmen Vereinbarungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder erwirken sollen?
War Ihr Unternehmen in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen?
Hat Ihr Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Durchführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt und hat dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt?

Sofern bei Ihnen einen oder mehrere Punkte mit „Ja“ beantwortet haben, erläutern Sie bitte die näheren Umstände und legen Sie dar, ob und gegebenenfalls welche Selbstreinigungsmaßnahmen i. S. d. § 125 Abs. 1 GWB Sie durchgeführt haben. Bitte erklären Sie sich hierzu auf einer gesonderten Anlage, die Sie dieser Erklärung beifügen.

Hinweis (vgl. § 126 GWB): Wenn ein Unternehmen, bei dem ein Ausschlussgrund vorliegt, keine oder keine ausreichenden Selbstreinigungsmaßnahmen nach § 125 GWB ergriffen hat, darf es gem. § 126 GWB

bei Vorliegen eines Ausschlussgrundes nach § 123 GWB höchstens fünf Jahre ab dem Tag der rechtskräftigen Verurteilung von der Teilnahme an Vergabeverfahren ausgeschlossen werden,
bei Vorliegen eines Ausschlussgrundes nach § 124 GWB höchstens drei Jahre ab dem betreffenden Ereignis von der Teilnahme an Vergabeverfahren ausgeschlossen werden.

Ort, Datum Vor- und Nachname der zuständigen erklärenden Person

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§ 123 GWB Zwingende Ausschlussgründe

(1) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn sie Kenntnis davon haben, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

§ 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
§ 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
§ 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche),
§ 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
§ 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
§ 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),
§ 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern) oder § 108f des Strafgesetzbuchs (unzulässige Interessenwahrnehmung),
den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

(2) Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des Absatzes 1 stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

(3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

(4) Öffentliche Auftraggeber schließen ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme an einem Vergabeverfahren aus, wenn

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Az.

das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen ist und dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder
die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach Nummer 1 nachweisen können.

Satz 1 ist nicht anzuwenden, wenn das Unternehmen seinen Verpflichtungen dadurch nachgekommen ist, dass es die Zahlung vorgenommen oder sich zur Zahlung der Steuern, Abgaben und Beiträge zur Sozialversicherung einschließlich Zinsen, Säumnis- und Strafzuschlägen verpflichtet hat.

(5) Von einem Ausschluss nach Absatz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist. Von einem Ausschluss nach Absatz 4 Satz 1 kann abgesehen werden, wenn dies aus zwingenden Gründen des öffentlichen Interesses geboten ist oder ein Ausschluss offensichtlich unverhältnismäßig wäre. § 125 bleibt unberührt.

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