Formular 1 – Teilnahmeantrag
Daten Bieter*in//Bieter*innengemeinschaft
| Name bzw. Firmenbezeichnung des Bieters/der Bieterin/des bevollmächtigten Mitglieds der Bietergemeinschaft: | Geschäftszeichen des Bieters/der Bieterin: |
| Anschrift: | Handelsregisterart und -nummer/Registergericht: / Vereinsregister: |
| Ansprechperson: | Umsatzsteuer-ID: |
| Telefon: Telefax: E-Mail-Adresse: | nur bei natürlichen Personen: Geburtsname: Geburtsort: Geburtsdatum: |
Vergabe-Nr. der Vergabestelle: 0226U_B
Bezeichnung des Auftrags: Betriebsärztliche Versorgung Jobcenter Köln
Teilnahmeantrag
Ihre Aufforderung zur Teilnahme vom:
Sehr geehrte Damen und Herren,
hiermit bewerben ich/wir mich/uns um die Teilnahme zu dem o.g. Wettbewerbsverfahren.
| Präqualifizierung: ☐ Mein/Unser Unternehmen ist in folgender Datenbank präqualifiziert: ☐ https://amtliches-verzeichnis.ihk.de Zertifikatsnummer: ; Zugangscode: ☐ www.pq-verein.de Registrierungsnummer: ☐ Nummer/ID: ; ggf. Zugangscode: Die in der Auftragsbekanntmachung geforderten Teilnahmeunterlagen sind mit Ausnahme der in einer der vorgenannten Präqualifizierungsdatenbanken hinterlegten Nachweise beigefügt. |
Bewerber*innengemeinschaft/Eignungsleihe/Unteraufträge:
[ ] Wir bewerben uns um Teilnahme im Rahmen einer Bewerber*innengemeinschaft. Die ausgefüllte Anlage 3 Bewerber_innen-Bieter_innengemeinschaftserklaerung ist beigefügt.
[ ] Ich/Wir beabsichtige(n) in Bezug auf die erforderliche wirtschaftliche und finanzielle oder technische und berufliche Leistungsfähigkeit die Kapazitäten eines anderen Unternehmens (Eignungsleihe nach § 34 UVgO) in Anspruch zu nehmen. Die ausgefüllten Anlagen 4.1 Erklaerung Unterauftraege Eignungsleihe und 4.2 Verpflichtungserklaerung_Unterauftragnehmer_in_Eignungsleiher_in sind beigefügt.
Einsatz der benannten Betriebsärzt*innen:
Die von mir/uns in der Anlage Profil benannten Ärzt*innen sind die Ärzt*innen, die verbindlich für die Auftragsausführung vorgesehen sind. Ein späterer Austausch der Ärzt*innen im Wettbewerbsverfahren ist nicht zulässig und führt zum Ausschluss des Teilnahmeantrags oder des Angebots vom Verfahren.
Mir/uns ist bekannt, dass unvollständige Teilnahmeanträge ausgeschlossen werden und der Auftraggeber nicht verpflichtet ist, fehlende Unterlagen nachzufordern.
Die Richtigkeit der in diesem Teilnahmeantrag gemachten Angaben wird versichert.
| Hinweis: |