Schweigepflichtentbindung zur Weitergabe personenbezogener Daten
Hiermit entbinde ich
(Vor- und Zuname): ________________________________
Geboren am: _____________________________________
Wohnhaft in: _____________________________________
die folgende Person bzw. Institution:
(Vor- und Zuname / Einrichtung): __________________________
Berufliche Funktion: _____________________________________
von ihrer Schweigepflicht gemäß § 203 Strafgesetzbuch (StGB) für den Zweck der Weitergabe meiner personenbezogenen Daten im Zusammenhang mit dem Betrieb der Unterkunft, in der ich untergebracht bin.
Die Entbindung gilt insbesondere für folgende Situation: Bei einem Wechsel des Unterkunftsbetreibers dürfen die vom bisherigen Betreiber erhobenen personenbezogenen Daten (z. B. Name, Geburtsdatum, Angaben zu besonderen Bedarfen, bisherige Maßnahmen, Dokumentation von Gesprächen etc.) an den neuen Betreiber übermittelt werden, um eine nahtlose und bedarfsgerechte Betreuung sicherzustellen.
Ich stimme der Weitergabe folgender Inhalte zu:
• Personenstammdaten • Informationen zur sozialen und gesundheitlichen Situation • Verlaufs- und Betreuungsdokumentation • sonstige betreuungsrelevante Informationen
Ich erkläre mich damit einverstanden, dass sich die oben genannte Person / Institution mit dem zukünftigen Betreiber der Unterkunft im Rahmen des o. g. Zwecks austauscht und Auskunft erteilt bzw. erhält.
Mir ist bekannt, dass ich diese Schweigepflichtentbindung freiwillig abgebe und sie jederzeit widerrufen kann.
Die Entbindung gilt widerruflich bis zum: ________________________________
Ich wurde ausführlich über Sinn und Zweck dieser Schweigepflichtentbindung informiert.
Ort, Datum Unterschrift