13_Eigenerklärung_zu_Ausschlussgründen_nach____123ff.GWB.pdf

Eigenerklärung zu Ausschlussgründen nach §§ 123ff. GWB

Aktenzeichen/Vergabenummer:

Dieses Formblatt ist vom Bieter und im Falle einer Bietergemeinschaft von jedem Mitglied, im Falle des anfänglichen Einsatzes von Nachunternehmern von jedem Nachunternehmer sowie im Fall von Drittunternehmen bei Eignungsleihe von jedem Drittunternehmen vollständig auszufüllen und dem Angebot beizufügen.

Name und Anschrift des Bieters / des Mitglieds der Bietergemeinschaft / des Nachunternehmers

Möglichkeit des Ersatzes der Eigenerklärung durch Einheitliche Europäische Eigenerklärung (EEE) oder gültiges Zertifikat einer Präqualifizierungsdatenbank:

Es ist freigestellt, diese Eigenerklärung -vorläufig- durch Einreichung der EEE gemäß Durchführungsverordnung (EU) Nr. 2016/7 zu erbringen. Auf die Möglichkeit der jederzeitigen Nachforderung der geforderten Unterlagen wird ausdrücklich hingewiesen (§ 50 Abs. 2 Satz 1 VgV). Spätestens vor Erteilung des Zuschlags wird zur Vorlage der nachfolgend aufgeführten Unterlagen aufgefordert (§ 50 Abs. 2 Satz 2 VgV).

Weiter ist freigestellt, die Eigenerklärungen und Nachweise durch Nachweis der Teilnahme an einem Präqualifizierungssystem zu erbringen, sofern die bei der Präqualifizierungsdatenbank hinterlegten Nachweise und Erklärungen die nachfolgenden Anforderungen erfüllen.

Als Anlage(n) ist/sind beigefügt:

EEE Nachweis einer gültigen Präqualifizierung

1. Eigenerklärung nach § 123 GWB (in Verbindung mit § 48 VgV) bezogen auf die letzten 5 Jahre ab dem Tag der rechtskräftigen Verurteilung (§ 126 Nr. 1 GWB). Angabe, dass kein zwingender Ausschlussgrund zu den unten stehenden Punkten vorliegt:

Ich erkläre, dass weder ich noch eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig wegen einer der unten genannten Straftaten oder nach vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten verurteilt worden bin/ist und dass gegen das Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten oder nach vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten rechtskräftig festgesetzt worden ist:

• Bildung krimineller Vereinigungen (§ 129 StGB), Bildung terroristischer Vereinigungen (§ 129a StGB) oder kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland (§ 129b StGB)
• Terrorismusfinanzierung (§ 89c StGB) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des StGB zu begehen
• Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte (§ 261 StGB)
• Betrug (§ 263 StGB), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden

Seite 1 von 3 Eigenerklärung zu Ausschlussgründen nach §§ 123 ff. GWB

• Subventionsbetrug (§ 264 StGB), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden
• Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 299 StGB)
• Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern (§ 108e StGB)
• Vorteilsgewährung (§ 333 StGB) und Bestechung (§ 334 StGB) jeweils auch in Verbindung mit § 335a StGB (Ausländische und internationale Bedienstete)
• Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr (Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung)
• Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung und Ausnutzung einer Freiheitsberaubung (§§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, §§ 232b bis 233a StGB).

Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

Ich erkläre weiterhin, dass ich meinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen bin.

Ja Nein

Falls nein: Nachweis der Selbstreinigung nach § 125 GWB (siehe Punkt 3.)

2. Eigenerklärung nach § 124 GWB (in Verbindung mit § 48 VgV) bezogen auf die letzten 3 Jahre ab dem betreffenden Ereignis (§ 126 Nr. 2 GWB). Angabe, dass kein fakultativer Ausschlussgrund zu den unten stehenden Punkten vorliegt:

Ich erkläre, dass

• ich bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen habe.
• ich nicht zahlungsunfähig bin, über mein Vermögen ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren weder beantragt noch eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, ich mich nicht in Liquidation befinde oder meine Tätigkeit eingestellt habe.
• weder ich noch eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, im Rahmen der beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird, insbesondere  Anordnung des Berufsverbots (§ 70 StGB)  Vorläufiges Berufsverbot (§ 132a StPO)  Diebstahl (§ 242 StGB)  Unterschlagung (§ 246 StGB)  Erpressung (§ 253 StGB)  Kreditbetrug (§ 265b StGB)  Untreue (§ 266 StGB)  Urkundenfälschung (§ 267 StGB)  Fälschung technischer Aufzeichnungen (§ 268 StGB)  Insolvenzstraftaten (§§ 283 – 283d StGB)  Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen (§ 298 StGB)  Brandstiftung (§ 306 StGB)  Gewässer- oder Bodenverunreinigung (§§ 324, 324a StGB)  Unerlaubter Umgang mit Abfällen (§ 326 StGB)  Gewerbeuntersagung wegen Unzuverlässigkeit (§ 35 GewO).
• ich keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen habe, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken.

Seite 2 von 3 Eigenerklärung zu Ausschlussgründen nach §§ 123 ff. GWB

• kein erkennbarer Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann.
• keine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war.
• ich eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags nicht erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt habe und dies nicht zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat.
• ich in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten habe und ich in der Lage bin, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln.
• ich nicht versucht habe, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen; ich nicht versucht habe, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die ich unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, und ich nicht fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt habe, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten und ich nicht versucht habe, solche Informationen zu übermitteln.
• ich nicht gemäß  § 21 Arbeitnehmerentsendegesetz (AEntG)  § 98c Aufenthaltsgesetz (AufenthG)  § 19 Mindestlohngesetz (MiLoG) und  § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz (SchwarzArbG) mit einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen verurteilt oder einer Geldbuße von wenigstens 2.500 € belegt worden bin.
• ich nicht mit einer Geldbuße gemäß § 22 Abs. 2 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz belegt worden bin, die einen Ausschluss von der Vergabe öffentlicher Aufträge rechtfertigt.

Ja Nein

Falls nein: Nachweis der Selbstreinigung nach § 125 GWB (siehe Punkt 3.)

3. Falls zutreffend: Ich führe folgende Nachweise der Selbstreinigung gemäß § 125 GWB an:

Tatbestand nach GWB Nachweis der Selbstreinigung nach § 125 GWB

Seite 3 von 3 Eigenerklärung zu Ausschlussgründen nach §§ 123 ff. GWB