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Berlin TXL - KI-Beratungs- und Dienstleistungen

Vergabe Nr. 002_001_80_0150_2605

Eignungsformblatt

2. September 2026 | v0-1

Berlin TXL Management GmbH Bewerber/ Bewerbergemeinschaftsmitglied/ Urban Tech Republic, Gebäude V Eignungsverleiher Flughafen Tegel 1, 13405 Berlin

Einreichung über Vergabeplattform des Landes Berlin

EIGNUNGSFORMBLATT

Hinweis des Auftraggebers: Zum Nachweis der Eignung sind die hier geforderten Angaben zu machen. Der Auftraggeber behält sich vor, die Richtigkeit der im Angebot abgegebenen Erklärun- gen durch Anforderung von Nachweisen zu überprüfen. Soweit sich ein Bewerber zum Nachweis der Eignung auf andere Unternehmen (Eignungsverleiher) beruft, muss er die Eignungsangaben auch für die Eignungsverleiher einreichen. Für den Auftraggeber muss dabei deutlich werden, welche Eignungsangaben sich auf den Bewerber selbst und welche sich auf den bzw. die Eig- nungsverleiher beziehen.

Für die Beurteilung unserer Eignung erklären wir in Bezug auf den Bekanntmachungstext (Ziffer III.1) folgendes:

(Zu III.1.1) Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister

1. Eigenerklärung zur Eignung Eigenerklärung gemäß Formblatt Wirt-124 – Eigenerklärung zur Eignung, immer mit dem Teilnahmeantrag einzureichen

2. Nachweis der Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung

☐ Ich/wir erkläre/n, dass eine Eintragung im Handels- oder Berufsregister besteht, und fügen einen Nachweis zur Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister des Staates in dem das Unternehmen niedergelassen ist, der nicht älter als drei Monate zum Zeitpunkt des Ab- laufs der Angebotsfrist sein darf, bei.

☐ Ich/wir erkläre/n, dass eine Verpflichtung zur Eintragung ins Handelsregister nicht besteht.

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3. Eigenerklärung Vertraulichkeit Eigenerklärung gemäß Anlage „Vertraulichkeitserklärung“, immer mit dem Teilnahmeantrag einzureichen

4. Eigenerklärung zur Antikorruptionsrichtlinie Eigenerklärung gemäß Anlage „Eigenerklärung zur Antikorruptionsrichtlinie der „Berlin TXL Management GmbH“, immer mit dem Teilnahmeantrag einzureichen

5. Eigenerklärung Sanktionsliste Russland Eigenerklärung gemäß Anlage „Eigenerklärung Sanktionsliste“, mit dem Teilnahmeantrag ein- zureichen

6. Erklärung Frauenförderung Siehe Formblatt Wirt-2141 - Besondere Vertragsbedingungen und Erklärung gem. § 1 Abs. 2 der Frauenförderverordnung, mit dem Teilnahmeantrag einzureichen

7. Erklärung Bewerber-/Bietergemeinschaft (sofern relevant) Siehe Formblatt Wirt-238- Erklärung der Bewerber-/Bietergemeinschaft; nur bei Bedarf mit dem Teilnahmeantrag einzureichen

8. Verpflichtungserklärungen anderer Unternehmer (sofern relevant) Siehe Formblatt Wirt-236 - Verpflichtungserklärung anderer Unternehmer; nur bei Bedarf mit dem Teilnahmeantrag einzureichen

9. Erklärung Unterauftragnehmer/ Eignungsleihe (sofern relevant) Siehe Formblatt Wirt-235 - Unteraufträge, Eignungsleihe; nur bei Bedarf mit dem Teilnahme- antrag einzureichen

10. Sonstiges Ausländische Bewerbende haben vergleichbare, für den Sitz des Unternehmens geltende Nach-weise vorzulegen. Der Bewerber bzw. die Mitglieder einer Bewerbergemeinschaft (ein- schließlich eventueller Drittunternehmer) dürfen weder einen Eintrag im Gewerbezentralre- gister noch in den Sanktionslisten der EG-Antiterrorismusverordnung (EG) Nr. 2580/2001 und 881/2002 haben. Des Weiteren dürfen die Bewerber bzw. Mitglieder der Bewerberge- meinschaft nicht durch das Land Berlin wegen Verfehlungen gesperrt und vom Wettbewerb ausgeschlossen sein.

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(Zu III.1.2) Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit

Hinweis: Ein Bestand des Unternehmens seit drei Jahren ist nicht Voraussetzung. Für Unterneh- men, die weniger als drei Jahre bestehen, sind die Erklärungen jeweils nur bezogen auf die bis- lang abgeschlossenen Geschäftsjahre abzugeben.

1. Erklärung über den durchschnittlichen Jahresumsatz für vergleichbare Dienstleistun- gen im Bereich KI-Beratungs- und Dienstleistungen in den letzten drei Geschäftsjahre

Ich/Wir erkläre/n, dass ich/wir für die letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre, folgenden Jahresumsatz für vergleichbare Dienstleistungen im Bereich der KI-Beratungs- und Dienstleistun- gen erbracht habe/n.

Die Angaben sind auf 10.000 € zu runden.

Der Auftraggeber behält sich ausdrücklich vor, die entsprechenden Angaben belegen zu lassen.

Mindestanforderung Die Mindestanforderung für den durchschnittlichen Jahresumsatz der letzten drei abgeschlosse- nen Geschäftsjahre (2023,2024,2025) beträgt 50.000,00 Euro netto.

2. Eigenerklärung Berufshaftpflichtversicherung

Ich/wir erklären, dass ich/wir

☐ über eine Berufshaftpflichtversicherung mit den im Folgenden genannten Deckungssummen verfügen

☐ über eine Berufshaftpflichtversicherung verfügen und die Deckungssummen im Auftragsfall auf die im Folgenden genannten Deckungssummen erhöhen werden

☐ im Auftragsfall eine Berufshaftpflichtversicherung mit den im Folgenden genannten De- ckungssummen abschließen werden

Einen entsprechenden Nachweis habe/ich wir als Anlage beigefügt.

Hinweis der Auftraggeberin: Hat ein Bieterhaben die Mitglieder einer Bietergemeinschaft zurzeit keinen ausreichenden Versicherungsschutz, kann der Nachweis der geforderten Deckungssum- men durch die schriftliche Zusage eines Versicherers erfolgen, dass der Versicherer im Auftrags- fall bereit ist, eine solche Versicherung abzuschließen.

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Mindestanforderung

Als Mindestanforderung an die Eignung und für die Berücksichtigung im weiteren Vergabeverfah- ren gelten folgende Anforderungen an die Versicherungsbedingungen:

Die Deckungssummen dieser Versicherung müssen mindestens betragen:

a) für Personenschäden 5 Mio. EUR

b) für sonstige Schäden 5 Mio. EUR (Sach- und Vermögensschäden)

je Schadensereignis und einer Gesamtleistung für alle Versicherungsfälle eines Versicherungs- jahres mit mindestens dem Zweifachen der Deckungssummen.

Bei Bietergemeinschaften muss jedes einzelne Mitglied der Bewerbergemeinschaft über eine den Mindestanforderungen entsprechende Berufshaftpflichtversicherung verfügen:

(Zu III.1.3) Technische und berufliche Leistungsfähigkeit

Hinweis: Ein Bestand des Unternehmens seit drei Jahren ist nicht Voraussetzung. Für Unterneh- men, die weniger als drei Jahre bestehen, sind die Erklärungen jeweils nur bezogen auf die bis- lang abgeschlossenen Geschäftsjahre abzugeben.

3. Eigenerklärung zu den Unternehmensreferenzen

Durch den Bewerber sind Unternehmensreferenzen über die Erbringung von vergleichbaren Leis- tungen für folgende Kategorien einzureichen:

Kategorie 1 Nachweis von Referenzen mit erfolgreich durchgeführten KI-Beratungs- und Dienstleistungen für vergleichbare oder branchenähnliche Unternehmen

Zu den Referenzen sind jeweils folgende Angaben zu machen:

› Referenzbezeichnung › Auftraggeber*in (Name, Anschrift) › Kurzbeschreibung › Zeitraum der Leistungserbringung (Beginn/Ende)

Es sind maximal zwei Referenzen zur Kategorie 1 einzureichen. Zum Einreichen ist zwingend das bereitgestellte Referenzformblatt zu nutzen.

Mindestanforderung

Als Mindestanforderung gilt mindestens zwei Referenzen, die folgende Anforderungen erfüllt:

› erfolgreich durchgeführte KI-Beratungs- und Dienstleistungen › müssen im Zeitraum zwischen dem 01.09.2021 und dem Tag der Frist zur Einreichung der An- gebote abgeschlossen worden sein. (Projektende ist zum Zeitpunkt der Abnahme durch den AG)

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Anlagen

› Vertraulichkeitserklärung › Antikorruptionsrichtlinie der Berlin TXL Management GmbH › Erklärung Sanktionsliste Russland › Referenzformblatt

Die nachstehende Eintragung der erklärenden Person gilt für alle Teile des Eignungsformblattes, inklusive der aufgeführten Anlagen.

Ort Datum Vorname, Name der erklärenden natürlichen Person

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