Eigenerklärung zur Eignung in folgendem Vergabeverfahren

Maßnahmennummer 595800008 Vergabenummer IGM 26A580005

Vergabeart

Öffentliche Ausschreibung Offenes Verfahren Beschränkte Ausschreibung Nichtoffenes Verfahren Verhandlungsvergabe Verhandlungsverfahren Internationale NATO-Ausschreibung Wettbewerblicher Dialog

Maßnahme Außenanlagenpflege von Kriegsgräberstätten Emsland/ Gft.Bentheim

Leistung Außenanlagenpflege

Bewerber) Firmierung Bieter) Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft) Nachunternehmer) anderes Unternehmen)

Anschrift

Telefon

Fax

E-Mail

Ansprechpartner

Firmensitz

Anzahl der Niederlassungen

Ist die Firma zertifiziert, wenn ja nach welcher Norm?

Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Jahr Umsatz Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen € € €	Jahr	Umsatz
		€
		€
		€

) zutreffendes ankreuzen

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Ausführung von Leistungen in den letzten drei Geschäftsjahren, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind. Sollten keine Referenzen vorliegen, ist der Nachweis der Fachkunde auf andere geeignete Weise möglich.
1. Referenz
Bezeichnung der Dienstleistung Auftraggeber Anschrift Ansprechpartner Telefon Ausführungszeitraum (Monat/Jahr) Auftragswert (netto) der beschriebenen Leistungen
		Euro
2. Referenz
Bezeichnung der Dienstleistung Auftraggeber Anschrift Ansprechpartner Telefon Ausführungszeitraum (Monat/Jahr) Auftragswert (netto) der beschriebenen Leistungen
		Euro
3. Referenz
Bezeichnung der Dienstleistung Auftraggeber Anschrift Ansprechpartner Telefon Ausführungszeitraum (Monat/Jahr) Auftragswert (netto) der beschriebenen Leistungen
		Euro

Angaben zu Arbeitskräften Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen.
Zahl der in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten	Jahr	Anzahl Arbeitskräfte
Die für die Leitung vorgesehenen Personen benenne ich wie folgt:

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Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet.

Ich bin/Wir sind eingetragen bei:__________________________________________________________

Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation

Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet.

Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich / werden wir ihn vorlegen.

Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt

Ich/Wir erkläre(n), dass für mein /unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß §123 oder §124 GWB vorliegen. ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Wettbewerbsregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind. für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß §124 GWB vorliegt. zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß §123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen (habe(N), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.

Ab einer Auftragssumme von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zu- schlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister beim Bundeskartellamt anfordern.

Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.

Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft

Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.

Eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers lege ich auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle vor.

Mir / Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen / Nachweise zu den Erklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein / unser Angebot / Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.

(Ort, Datum, Unterschrift)1

1 nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen Angebots ist

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C1-2_GM 124_LD AA Eigenerklärung zur Eignung.pdf

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