Bezeichnung/Name des erklärenden Unternehmens
Eigenerklärungen zum Nachweis der Eignung
Wir, das vorgenannte Unternehmen, erklären:
Zutreffendes bitte ankreuzen bzw. geforderte Angaben eintragen
- dass eine Betriebshaftpflichtversicherung / Berufshaftpflichtversicherung während der gesamten Vertragslaufzeit besteht.
Die Deckungssumme je Schadensfall beträgt mindestens das 1,5-fache des Auftragswertes.
[ ] ja [ ] nein
- dass unser Unternehmen für die vergangenen 3 Geschäftsjahre folgenden Gesamtumsatz hatte:
| Geschäftsjahr | Gesamtumsatz in Euro |
| 2023 | |
| 2024 | |
| 2025 |
- dass unser Unternehmen im Bereich des Ausschreibungsgegenstandes für die vergangenen 3 Geschäftsjahre folgende Umsätze erzielte:
| Geschäftsjahr | Gesamtumsatz in Euro |
| 2023 | |
| 2024 | |
| 2025 |
- dass die durchschnittliche Beschäftigtenzahl des Unternehmens und die Zahl seiner Führungskräfte in den letzten drei Jahren
2023 Beschäftigte davon Führungskräfte
2024 Beschäftigte davon Führungskräfte
2025 Beschäftigte davon Führungskräfte
betrug.
- Eigenerklärung, dass der betriebsärztliche Dienst die jeweiligen berufsgenossenschaftlichen Grundsätze erfüllt und diese auf Verlangen des Berechtigten nachweist [ ] ja [ ] nein
- dass für Teile des Auftrags der Einsatz von Unterauftragnehmern beabsichtigt ist:
[ ] ja, für folgende Auftragsteile:
[ ] nein
- dass weder unser Unternehmen, noch Mehrheitsanteilseigner oder Gesellschafter, noch eine Mutter- oder Tochtergesellschaft oder Mitglieder der Bietergemeinschaft zu den aufgrund der Verordnung (EG) 881/2002 oder aufgrund der Verordnung (EG) 2580/2001 in Verbindung mit dem Standpunkt des Rates 2001/931/GASP (EU-Terrorliste) sanktionierten Personen, Gruppen oder Organisationen gehört.
[ ] ja [ ] nein
- dass keine Gründe vorliegen, die zu einem Ausschluss von der Vergabe öffentlicher Aufträge nach § 21 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung (Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz - SchwarzArbG) führen können.
[ ] ja [ ] nein
- dass in den letzten drei Jahren kein Verstoß nach § 24 Absatz 1 LkSG rechtskräftig festgestellt und mit einer Geldbuße nach Maßgabe von § 22 Absatz 2 LkSG belegt worden ist.
[ ] ja [ ] nein
Eigenerklärung zum Nachweis der Leistung
Wir, das vorgenannte Unternehmen, erklären (zutreffendes bitte ankreuzen):
- Eigenerklärung, dass die einzusetzenden Arbeitsmediziner und Fachkräfte für Arbeitssicherheit die jeweilige Fachkunde nach §§ 3, 4 DGUV-2 besitzen und auf Verlangen nachweisen
[ ] ja [ ] nein
- Eigenerklärung, dass die für die Ausführung des Auftrages benötigte Ausstattung und technische Ausrüstung sowie alle erforderlichen Geräte zur Verfügung stehen
[ ] ja [ ] nein
Statistische Angaben (I-Kriterien)
- Gem. der Vergabestatistikverordnung (VergStatVO) ist der AG verpflichtet, die unten abgefragten Angaben zu erheben und an die zuständigen Stellen zu übermitteln. Zutreffendes ist im Folgenden anzukreuzen*.*
[ ] Kleinstunternehmen: bis 9 Beschäftigte und bis 2 Millionen Euro Umsatz
[ ] Kleines Unternehmen: bis 49 Beschäftigte und bis 10 Millionen Euro Umsatz und kein Kleinstunternehmen
[ ] Mittleres Unternehmen: bis 249 Beschäftigte und bis 50 Millionen Euro Umsatz und kein kleines Unternehmen
[ ] Großunternehmen: über 249 Beschäftigte oder über 50 Millionen Euro
Umsatz
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Ort, Datum, Name des Erklärenden