WKK-Formularsatz-Eignung - Arbeitsmedizin.docx

Formularsatz Eignung

Eigenerklärungen

Betreuungsleistung Arbeitsmedizin

WKK-2026-17

Westküstenkliniken Brunsbüttel und Heide gGmbH

Esmarchstraße 50

25746 Heide

Inhaltsverzeichnis

1 Bieter 2

1.1 Einzelbieter 2

1.2 Bietergemeinschaft 2

1.3 Leistungsprofil des Unternehemens 4

2 Eigenerklärungen 5

2.1 Steuern und Abgaben 5

2.2 Ausschlusskriterien 8

2.3 Haftpflichtdeckung 10

2.4 Erklärung Eignungsleihe Bieter 11

2.5 Unterauftragnehmer, Eignungsleiher 12

2.6 Unterschrift(en) 13

3 Vordruck Referenzen 14

Bieter

Einzelbieter

[ ] Wir bewerben uns als Einzelbieter

Die ausgeschriebene Leistung wird ausschließlich durch das o.g. Unternehmen erbracht. Der mögliche Einsatz von Nachunternehmern bleibt hiervon unberührt.

Es besteht keine Bietergemeinschaft mit anderen Unternehmen.

Bietergemeinschaft

[ ] Wir bewerben uns als Bietergemeinschaft

1. Die Mitglieder der Bietergemeinschaft erklären hiermit, dass
   • ein uneingeschränkter Generalbevollmächtigter die Gemeinschaft rechtsverbindlich gegenüber dem Auftraggeber vertreten darf,
   • der benannte Generalbevollmächtigte berechtigt ist, Zahlungen für die Arbeitsgemeinschaft entgegenzunehmen.
2. Hiermit erklären wir, dass die Bietergemeinschaft im Auftragsfall die Rechtsform einer gesamtschuldnerisch haftenden Arbeitsgemeinschaft annimmt.

ACHTUNG

Ein Mitglied einer Bietergemeinschaft kann nicht gleichzeitig als Einzelbieter an dem Ausschreibungsverfahren teilnehmen.

In diesem Fall wird der Einzelbieter vom Verfahren ausgeschlossen.

Generalbevollmächtigter einer Bietergemeinschaft

Name und Anschrift:

Raum für weitere Bemerkungen

Leistungsprofil des Unternehmens

[ ] Ich/wir beabsichtige(n) Teile des Auftrags an Unterauftragnehmer (§ 26 UVgO) zu vergeben:

(bitte ggf. weitere Zeilen einfügen)

Umsatz des Unternehmens, welcher der für diesen Auftrag vorgesehenen Leistung - kumuliert - zuzuordnen ist, in €, Rundung auf eine Nachkommastelle.

Das Unternehmen beschäftigt folgende Anzahl Mitarbeiter (jährliches Mittel)

Bietergemeinschaften machen die Angaben zum Umsatz und der Anzahl Beschäftigten je Mitglied zusätzlich auf separater Anlage.

Eigenerklärungen

Steuern und Abgaben

Wir bestätigen, dass

• ich meinen/wir unseren Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung nachgekommen bin/sind, und ermächtige/n den Auftraggeber, Auskünfte über die Meldedateien personenunabhängig einzuholen bzw. lege(n) diese auf Verlangen des Auftraggebers vor,
• ich meinen/wir unseren Verpflichtungen zur Zahlung der Beiträge zu den Krankenversicherungen und Berufsgenossenschaften nachgekommen bin/sind und auch weiterhin nachkomme(n).

Ich erkläre/Wir erklären, dass

• ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht gemäß § 21 Arbeitnehmerentsendegesetz bzw. § 16 Mindestarbeitsbedingungengesetz mit einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind und mir/uns kein aktueller Verstoß gegen die o. a. Vorschriften und kein anstehender Bußgeldbescheid gegen das Unternehmen bzw. die verantwortlich handelnde(n) Person(en) bekannt ist.
• ich/wir die Bestimmungen gegen Schwarzarbeit, illegale Arbeitnehmerüberlassung und gegen Leistungsmissbrauch i. S. d. Dritten Buches des Sozialgesetzbuchs, des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes bzw. des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit einhalte(n),

Ich verpflichte mich/Wir verpflichten uns, Löhne und Gehälter— auch ausländischer Beschäftigter, sofern diese die Leistung innerhalb der Bundesrepublik Deutschland erbringen - mindestens monatlich auf Gehaltskonten zu überweisen und vollständige, prüffähige, deutschsprachige Unterlagen über die Beschäftigungsverhältnisse im Unternehmen bereitzuhalten und auf Anforderung dem Auftraggeber vorzulegen.

Ich verpflichte mich/Wir verpflichten uns, im potenziellen Auftragsfall gemäß Arbeitnehmer-Entsendegesetz bzw. Mindestarbeitsbedingungengesetz personenbezogen Daten (Name, Vorname, Geburtsname, Geburtsdatum, Geburtsort, Wohnanschrift) bekannt zu geben und sorge(n) dafür, dass ich/wir die entsprechend gegebenenfalls notwendige Einwilligung meiner Mitarbeiter habe(n).

Ich erkläre mein/Wir erklären unser Einverständnis, dass der Auftraggeber die Einhaltung der gesetzlichen Bestimmungen insbesondere in Hinblick auf vorgenannte Erklärungen durch Stichproben am Ort der Leistung sowie anhand von vorzulegenden Belegen prüfen kann.

Ausschlusskriterien

(1) Hiermit erkläre/n ich/wir, dass keine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt oder gegen das Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
2. § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
3. § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte),
4. § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
5. § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
6. § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr),
7. § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
8. den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuches (Ausländische und internationale Bedienstete),
9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Ab- geordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
10. den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, und §§ 232b und 233a des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung)

(2) Einer Verurteilung nach diesen Vorschriften steht eine Verurteilung nach vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

(3) Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.

Ich / wir erklären

• mein/unser Unternehmen gewerberechtlich ordnungsgemäß angemeldet ist bzw. entsprechende gewerberechtliche Erlaubnisse erteilt wurden,
• ich/wir die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistungen erfülle(n),
• mein/unser Unternehmen im entsprechenden Register eingetragen ist, sofern dies gesetzlich vorgeschrieben ist,
• die für die Ausführung der Leistung vorgesehenen Personen entsprechend zertifiziert bzw. qualifiziert sind,
• mir/uns nicht bekannt ist, dass im Korruptionsregister eine Eintragung vorliegt, die das Unternehmen bzw. die verantwortlich handelnde(n) Person(en) betrifft/betreffen,
• ich/wir die staatlichen Hygiene- und Sicherheitsvorschriften (insbesondere Arbeitsschutzgesetz, Infektionsschutzgesetz, Richtlinien und Empfehlungen der Kommission für Krankenhaushygiene) und die Vorschriften der Berufsgenossenschaften einhalte(n),
• ich/wir die Bestimmungen gegen Schwarzarbeit, illegale Arbeitnehmerüberlassung und gegen Leistungsmissbrauch i. S. d. Dritten Buches des Sozialgesetzbuchs, des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes bzw. des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit einhalte(n),
• keine wettbewerbsbeschränkenden Absprachen im Sinne des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen i. d. geltenden Fassung, insbesondere keine Vereinbarungen mit Dritten über die Abgabe oder Nichtabgabe von Angeboten, über die zu fordernden Preise, über die Entrichtung eine Ausfallentschädigung sowie über die Festlegung der Empfehlung von Preisen, getroffen wurden.
• ich/wir alle gültigen datenschutzrechtlichen Bestimmungen, insbesondere die EU-DSGVO und das BDSG vollumfänglich einhalte(n),
• dass mein/unser Unternehmen nicht bei der Ausführung öffentlicher Aufträge gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,
• dass mein/unser Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder kein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse nicht abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat,
• dass mein/unser Unternehmen nicht im Rahmen der beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird.

Haftpflichtdeckung

Ich/Wir verfüge/n über eine Berufs- und Betriebshaftpflichtversicherung mit den Haftpflicht-Mindestdeckungssummen - oder höher – 2-fach maximiert pro Versicherungsjahr

• • • für Sachschäden 3.000.000,00 €
  • • für Vermögensschäden 3.000.000,00 €
  • • für Personenschäden 5.000.000,00 €

Sollte der Bieter / die Bietergemeinschaft über diese Versicherung(en) nicht verfügen:

• Ich/Wir bestätige/n, die oben genannten Versicherung(en) im Auftragsfall abzuschließen.
• Mit dem Angebot ist die Erklärung einer Versicherungsgesellschaft vorzulegen, im Auftragsfall eine entsprechende Versicherung mit dem Unternehmen abzuschließen

Erklärung Eignungsleihe

[ ] Ich/Wir beabsichtige(n) zum Nachweis meiner/unserer Eignung im Hinblick auf die wirtschaftliche und finanzielle bzw. technische und berufliche Leistungsfähigkeit die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch zu nehmen.

(bitte ggf. weitere Zeilen einfügen)

Eine entsprechend unterschriebene Verpflichtungserklärung des/der Unternehmen(s) ist dieser Erklärung beigefügt - siehe Punkt 3.8 dieses Formularsatzes.

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns, die Eigenerklärung „Ausschlussgründe“ (siehe 3.5 dieses Formularsatzes) von jedem Unterauftragnehmer bzw. Eignungsleiher zu fordern und spätestens vor Vertragsschluss unterschrieben vorzulegen.

Unterauftragnehmer, Eignungsleiher

[ ] Verpflichtungserklärung Unterauftragnehmer

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den oben genannten Bieter, folgende Auftragsteile zu erbringen:

[ ] Verpflichtungserklärungen bei Eignungsleihe

Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den oben genannten Bieter diesem mit den erforderlichen Kapazitäten meines/unseres Unternehmens für die genannten Eignungsanforderungen zur Verfügung zu stehen. Die diesbezüglichen Nachweise sowie die Eigenerklärung, dass keine Ausschlussgründe nach §§ 123, 124 GWB vorliegen sind dieser Erklärung beigefügt.

[ ] Der Bieter nimmt zum Nachweis seiner Eignung die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit meines/unseres Unternehmens in Anspruch. Ich/Wir verpflichte(n) mich/uns gegenüber dem Auftraggeber, im Falle der Auftragsvergabe an den o. g. Bieter mit diesem gemeinsam für die Auftragsausführung zu haften.

Unterschrift(en)

Ich bin mir / Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung meinen/unseren Ausschluss von diesem Verfahren und weiteren Auftragserteilungen zur Folge haben kann.

Die nachstehende Unterschrift in Textform des Bieters /der Bewerbergemeinschaft gilt für die Bestandteile des vorliegenden Formularsatz Eignung

Ort, Datum

Unternehmen:

Klarname des Erklärenden im Sinne des § 126 b BGB

Für Bietergemeinschaften

Vordruck Referenzen

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(Ort/Datum) (Name / Unterschrift Referenzgeber)

Eine Unterschrift in Textform gemäß § 126b BGB ist ausreichend. Dies gilt für alle Dokumente, die mit dem Angebot einzureichen sind.

Vordruck Referenzen

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(Ort/Datum) (Name / Unterschrift Referenzgeber)

Eine Unterschrift in Textform gemäß § 126b BGB ist ausreichend. Dies gilt für alle Dokumente, die mit dem Angebot einzureichen sind.