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Fragebogen zur Eignungsprüfung

	Bezeichnung	Antwort	Kriteriengewi chtung
1	ZulassungAngebote
1.1	AllgemeineAngaben
I1.1.1	Wettbewerbsregister-Benennungvon Unternehmensdaten BittegebenSiefürdieAbfrageausdem Wettbewerbsregister 1.dasRegistergerichtmitSitzund 2.dieRegisternummerund 3.dieRechtsformund 4.dieUmsatzsteueridentnummer derbietendenFirmaan. (NameundAnschriftwerdenausdem Bieterprofilübernommen). Eswirddaraufhingewiesen,dassdie AngabenfürZweckeder Auskunftsanforderungausdem Wettbewerbsregisterwegenmöglicher Ausschlussgründegemäßden§§123 und124GWBverwendetwerden.Bei AufträgenabeinemWertvon30.000Euro istdieAuskunftsanforderungvor Zuschlagserteilungzwingend vorgeschrieben(§6WRegG,§21AEntG,§ 19MiLoG).
I1.1.2	GesetzlicheVertreterbzw. vertretungsberechtigteGesellschafter BittegebenSiefürdieAbfrageausdem WettbewerbsregisterfolgendeDatender/ desgesetzlichenVertreter(s)(jur.Person) bzw.vertretungsberechtigten Gesellschafter(s)(Personengesellschaft, Einzelunternehmen)an: 1.Nachname 2.Vorname 3.Geburtsname(fallsabweichend) 4.Geburtsort 5.Geburtsdatum 6.Staatsangehörigkeit
I1.1.3	FragenachderUnternehmensgröße nachEmpfehlungderEU-Kommission vom6.Mai2003 BittegebenSiean,obessichbeidem

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	Bezeichnung	Antwort	Kriteriengewi chtung
	bietendenUnternehmennachder EmpfehlungderEU-Kommissionvom6. Mai2003um -einKleinstunternehmen -einkleinesUnternehmenoderum -einmittleresUnternehmenhandelt Wennja,gebenSiebittean,welchesder genanntenUnternehmenzutrifft. Vgl.EmpfehlungderKommissionvom6. Mai2003,ABl.L124vom 20.5.2003,S.36-41: Erläuterung: -Kleinstunternehmen:wenigerals10 MitarbeiterundeinJahresumsatzbzw. eineJahresbilanzvonunter2Mio.€ -kleinesUnternehmen:wenigerals50 MitarbeiterundeinJahresumsatzbzw. eineJahresbilanzvonunter10Mio.€ -mittleresUnternehmen:wenigerals250 MitarbeiterundeinJahresumsatz vonunter50Mio.€bzw.eineJahresbilanz vonunter43Mio.€ (näheresbspw.unter http://www.foerderinfo.bund.de/de/KMU-Def inition-der-Europaeischen- Kommission-972.php)
I1.1.4	VorliegeneinerBietergemeinschaft? NimmtderBewerber/Bietergemeinsammit AnderenamVergabeverfahrenteil? (Fallsja,istdemAngebotdasFormular "Bietergemeinschaft"ausgefülltund unterschriebenbeizufügen.)
I1.1.5	VorliegeneinerUnterauftragsvergabe? BeabsichtigtderBewerber/BieterTeiledes AuftragsimWegeder UnterauftragsvergabeanDrittezu vergeben?(vgl.§36VgV) (Fallsja,istdemAngebotdasFormular" VerzeichnisUnterauftragnehmer(Unt-EU)" ausgefülltbeizufügen.)
I1.1.6	InanspruchnahmeeinerEignungsleihe? BeabsichtigtderBewerber/Bieterzur ErfüllungderEignungskriterienandere UnternehmeninAnspruchzunehmen? (vgl.Eignungsleihe§47VgV) (Fallsja,istdasFormular "Verpflichtungserklärungm Unterauftragnehmer(V-EU)"zu verwenden.)

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	Bezeichnung	Antwort	Kriteriengewi chtung
I1.1.7	Ansprechpartnerinfürdie AuftragsabwicklungsamtKontaktdaten WeristAnsprechpartnerinfürdie AuftragsabwicklungimFalleder Auftragserteilungundwieistdiese/rzu kontaktieren?
1.2	Eignungs-undAngebotsprüfung
1.2.1	Eignungskriterien
1.2.1.1	Technischeundberufliche Leistungsfähigkeit
A1.2.1.1.1	EigenerklärungVersicherung (IstAusschlusskriterium) BittebestätigenSieuns,dassimgesamten Auftragszeitraumausreichender Versicherungsschutzmitfolgendem Umfangbesteht: •Betriebshaftpflichtversicherungmiteiner DeckungssummefürPersonen-und Sachschädenpauschali.H.v.mindestens2 MioEuround • Umwelthaftpflichtversicherungmiteiner Deckungssummepauschali.H.v. mindestens2MioEuro
A1.2.1.1.2	NachweisderOrtsbesichtigung (IstAusschlusskriterium) WennderBieternochnichtAuftragnehmer beimAWMfürdieEntsorgungderAltkabel war,istdemAngebotderNachweisder Ortsbesichtigungbeizulegen. HabenSiedemAngebotdenNachweisder Ortsbesichtigungbeigefügt(Ja/Nein)? FallsSieschoninderVergangenheit diesenAuftragalsAuftragnehmerfürden AWMdurchgeführthaben,gebenSiedies bittean.IndiesemFallistderNachweisder Ortsbesichtigungnichtnotwendig.
A1.2.1.1.3	aktuellesÜberwachungszertifikatals Entsorgungsfachbetrieb (IstAusschlusskriterium) aktuellesÜberwachungszertifikatals Entsorgungsfachbetrieb(mitAnlagen) gemäß§56Kreislaufwirtschaftsgesetz

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	Bezeichnung	Antwort	Kriteriengewi chtung
	(KrWG)fürdasBefördern,Lagern, BehandelnvorbereitendzurVerwertung sowiefürdasabschließendeVerwertenfür AltkabelnachElekroGdieinfolgende Gerätekategoriendes§2Absatz1fallen: Kleingeräte,kleineIT-und TelekommunikationsgerätesowieAVV17 0411"KabelmitAusnahmederjenigen,die unter170410*"fallenoderein gleichwertigerNachweisüberein auditiertesQualitätsmanagement-und Überwachungssystem(z.B.ISO9001:2015, ISO14001,EMAS),dassderBieterdie Anforderungender Entsorgungsfachbetriebe-Verordnungvom 01.06.2016(EfbV)erfüllt-mit nachfolgendenErfordernissen: -FestlegungderVerantwortungs-, Entscheidungs-u.Mitwirkungsbefugnisse (§3Abs.2EfbV) -AngabederverantwortlichenPerson(en) undausreichendePersonalstärke(§4 EfbV) -FührungeinesBetriebstagebuches(§5 EfbV) -AusreichenderVersicherungsschutz(§6 EfbV) -ZuverlässigkeitdesBetriebsinhabers(§8 EfbV) -ZuverlässigkeitderfürdieLeitungund Beaufsichtigungverantwortlichen Personen(§9EfbV) -Einarbeitungsplanfürdassonstige Personal(§10EfbV) HabenSiedasdasgeforderteaktuelles Überwachungszertifikatals EntsorgungsfachbetriebmitdemAngebot abgegeben(Ja/Nein):
A1.2.1.1.4	LückenloseDarstellungderStoffströme (IstAusschlusskriterium) DerBieterhatdenWegderStoffströme aufzuzeigenmitOrtundden vorgenommenenBehandlungsschrittenund ZuweisungvonStoffströmenzur geeignetenFolgebehandlung.Bittelegen SieeinelückenloseDarstellungder Stoffströme,insbesonderediestoffliche Verwertungbzw.dieEntsorgungder Störstoffe,dar. Ohnedieo.g.Darstellungenkanndas

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	Bezeichnung	Antwort
	Angebotnichtgewertetwerden.
A1.2.1.1.5	Eigenerklärungzubehördlichen Genehmigungen (IstAusschlusskriterium) Ich/wirerklären,dassfürdengesamten Auftragszeitraum 1)dieerforderlichenbehördlichen GenehmigungenfürdenBetriebder Annahmestelle,derErstbehandlungsanlage sowiederFolgebehandlungsanlagefürdie entsprechendenElektroaltgeräteerteilt sind. 2)sofernderÜbergabeortnichtdievonmir/ unsbetriebeneAnlageist:Ich/wir bestätige(n),dassfürdengesamten Auftragszeitraumalleerforderlichen GenehmigungenfürdiesenÜbergabeort vorliegenunddassdieVerfügbarkeitdieses StandortesüberdieganzeVertragslaufzeit verbindlichzugesagtwird(z.B.durch Mietvertrag). 3)beiZuschlagfüralleLose,dieich/wir angebotenhabe(n),dieerforderlichen Behandlungskapazitätenvorhandensind unddiebehördlichgenehmigte Anlagenkapazitätnichtüberschrittenwird. EbensobestätigtderBieter,dassBelege bezüglichderimRahmender EigenerklärunggemachtenAngaben unverzüglichnachAnforderungdurchden Auftraggebervorgelegtwerden.
1.2.1.1.6	Referenzen
I1.2.1.1.6.1	AllgemeinerHinweiszudenReferenzen BittebestätigenSie,dassSiefolgende HinweisezudenReferenzenbeachten Gem.§42Abs.1VgVhabenöffentliche AuftraggeberdieEignungderBewerber oderBieteranhandderfestgelegten Eignungskriterienzuüberprüfen.Gem.§46 Abs.3Nr.1VgVkönnenalsBelegder erforderlichentechnischenundberuflichen LeistungsfähigkeitdesBewerbersoder BietersgeeigneteReferenzenverlangt werden.Diedamiteinhergehende Datenverarbeitungistgem.Art.6	Ja Nein

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	Bezeichnung	Antwort
	Unterabsatz1BuchstabecDSGVO,Art.4 Absatz1BayDSGgestattet.
I1.2.1.1.6.2	HinweiszunachfolgendenReferenzen BittebestätigenSie,dassSiefolgende Hinweisebeachten: DerBewerber/BieterhateineReferenzüber mindestenseinevergleichbareLeistungzu vorzulegen.AlsvergleichbareLeistunggilt invorliegendemFalldieausgeschriebene LeistungnachArtundUmfang-bezogen aufdasjeweiligeLos. LeistungenfürdenAWMmüssenals eigeneReferenzangegebenwerden.und könnennurberücksichtigtwerden,wenn diese(genauwieexterneReferenzen)als Referenzangegebenwerden. Referenzenwerdennurberücksichtigt, wennsienichtälteralsdreiJahresind unddieLeistungbereitsvollständig abgeschlossenwurdeoderbeieiner VertragslaufzeitvonübereinemJahr, mindestenseinLeistungszeitraumvon einemJahrbereitsabgeschlossenwurde. MaßgeblichistdasEndeder Angebotsfrist. WennSiemehrReferenzenangeben wollen,ladenSiebitteeinentsprechendes Dokumenthoch. FallsdemAuftraggeberAnhaltspunkte vorliegen,dassdieErklärung(teilweise) unzutreffendseinkönnte,werdenzusätzlich zurErklärungweitereNachweisegefordert. DerBewerber/BieterhatindiesemFallvor ZuschlagserteilungaufAnforderungeine vomjeweiligenAuftraggeberausgestellte BestätigungderReferenzvorzulegen.	Ja Nein
1.2.1.1.6.3	Referenz1
A 1.2.1.1.6.3. 1	AuftraggebermitAnschrift (IstAusschlusskriterium) BittebenennenSiedenAuftraggeber inklusiveAnschrift:

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	Bezeichnung	Antwort
A 1.2.1.1.6.3. 2	Auftragsgegenstand (IstAusschlusskriterium) BittebeschreibenSiemöglichstdetailliert denAuftragsgegenstandderReferenz. LegenSiedabeibittedar,welcheTeileder LeistungIhrBetriebausgeführthatund welchevonUnterauftragnehmern ausgeführtwurden.
A 1.2.1.1.6.3. 3	KontaktdatenAnsprechpersonbeim Referenzgeber (IstAusschlusskriterium) BittegebenSiedieKontaktdatender Ansprechpersondes Referenzauftraggebers(Name, Telefonnummer,E-Mail-Adresse)fürdie ÜberprüfungderReferenzan.
A 1.2.1.1.6.3. 4	Auftragszeitraum (IstAusschlusskriterium) BittegebenSiedenLeistungszeitpunkt bzw.denLeistungszeitraumder ReferenzimFormatTT.MM.JJJJan: BittebeachtenSie: Referenzenwerdennurberücksichtigt, wennsienichtälteralsdreiJahresind unddieLeistungbereits vollständigabgeschlossenwurdeoderbei einer VertragslaufzeitvonübereinemJahr, mindestenseinLeistungszeitraumvon einemJahrbereitsabgeschlossenwurde. MaßgeblichistdasEndederAngebotsfrist.
A 1.2.1.1.6.3. 5	Auftragswert/Auftragsumfang (IstAusschlusskriterium) BittegebenSiedenAuftragswert(netto)der ReferenzinEurooderdieAuftragsmengein Tonnen/aan.
I1.2.1.1.7	WeitereHinweise BittebestätigenSie,dassSie nachstehendeHinweisezurKenntnis genommenhaben:(Ja/Nein) -AlleNachweise/Erklärungensindin deutscherSprachevorzulegen. -FehlendeUnterlagensindaufVerlangen fristgerechtnachzureichen. -FürLeistungen,dievoneinem Unterauftragnehmererbrachtwerden, sinddieentsprechendenNachweisedes Unterauftragnehmersvorzulegen.	Ja Nein

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	Bezeichnung	Antwort	Kriteriengewi chtung
1.2.2	Ausschlussgründe
Z1.2.2.1	EigenerklärungzumRussland- SanktionspaketderEU (IstAusschlusskriterium) BezugzuRusslandimSinneder Verordnung(EU)(2022/576) FallsdienachfolgendeErklärung vollinhaltlichzutrifft,bestätigenSiebittemit JA: Hiermitbestätige/nich/wirverbindlich(ggf. zugleichinVertretungfürdielt Teilnahmeantrag/AngebotVertretenen auchfürdiese): 1.Der/dieBewerber/Bietergehört/ gehörennichtzudeninArtikel5k)Absatz 1derVerordnung(EU)Nr.833/2014inder FassungdesArt.1Ziff.23derVerordnung (EU)2022/576desRatesvom8.April2022 überrestriktiveMaßnahmenangesichtsder HandlungenRusslands,diedieLageinder Ukrainedestabilisieren,genannten PersonenoderUnternehmen,dieeinen BezugzuRusslandimSinnederVorschrift aufweisen, a)durchdierussischeStaatsangehörigkeit desBewerbers/Bietersoderdie NiederlassungdesBewerbers/Bietersin Russland, b)durchdieBeteiligungeinernatürlichen PersonodereinesUnternehmens,aufdie einesderKriteriennachBuchstabea zutrifft,amBewerber/Bieterüberdas HaltenvonAnteilenimUmfangvonmehr als50%, c)durchdasHandelnderBewerber/Bieter imNamenoderaufAnweisung vonPersonenoderUnternehmen,aufdie dieKriterienderBuchstabenaund/ oderbzutrifft. 2.DieamAuftragalsUnterauftragnehmer, LieferantenoderUnternehmen,deren KapazitätenimZusammenhangmitder ErbringungdesEignungsnachweisesin Anspruchgenommenwerden,beteiligten Unternehmen,aufdiemehrals10%des Auftragswertsentfällt,gehörenebenfalls nichtzudeminderVorschriftgenannten PersonenkreismiteinemBezugzu RusslandimSinnederVorschrift.	Ja Nein

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	Bezeichnung	Antwort	Kriteriengewi chtung
	3.Eswirdbestätigtundsichergestellt,dass auchwährendderVertragslaufzeitkeine Unterauftragnehmer,Lieferantenoder UnternehmengemäßZiffer2eingesetzt werden,dieeinenBezugzuRusslandim SinndervorgenanntenEU-Verordnung aufweisen.BeieinerBietergemeinschaftgilt dieabgegebeneErklärungfüralle MitgliederderBietergemeinschaft.
Z1.2.2.2	Verstoßgegenzwingende Ausschlussgründe(§123GWBi.V.m.§ 42Abs.1VgV) (IstAusschlusskriterium) Laginnerhalbderletzten5Jahreein zwingenderAusschlussgrundgemäß§123 GWBvor? DenTextderderzeitigenFassungdes§ 123GWBfindenSiealsAnlagezur Angebotsaufforderung. BeieinerBietergemeinschaftistdie ErklärungfüralleMitgliederder Bietergemeinschaftabzugeben. BittebeachtenSie:Anzugebensindnur Verurteilungenbzw. Geldbußenfestsetzungeninnerhalbder letztenfünfJahreabdemTagder rechtskräftigenVerurteilungbzw.der rechtskräftigenFestsetzungderGeldbuße. SoferneinzwingenderAusschlussgrund vorliegt,kannderBewerber/Bietereine gesonderteAnlagemitErläuterungen beifügen,fallserUmständegeltend machenwill,umdennochandem Vergabeverfahrenteilnehmenzukönnen (bspw.MaßnahmenderSelbstreinigung nach§125GWB).FallsderAuftraggeberin Anhaltspunktevorliegen,dassdieErklärung (teilweise)unzutreffendseinkönnte, werdenzusätzlichzurErklärungweitere Nachweisegefordert.DerBewerber/Bieter hatindiesemFallvorZuschlagserteilung aufAnforderungdurchdieAuftraggeberin folgendeUnterlagenvorzulegen: -EinenAuszugauseinemeinschlägigen Register,insbesondereein Führungszeugnisausdem Bundeszentralregisteroder,in Ermangelungeinessolchen,eine gleichwertigeBescheinigungeiner zuständigenGerichts-oder

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	Bezeichnung	Antwort	Kriteriengewi chtung
	VerwaltungsbehördedesHerkunftslandes oderdesNiederlassungsstaatesdes Bewerbers/Bieters. -EinevonderzuständigenBehördedes Herkunftslandesoderdes NiederlassungsstaatesdesBewerbers/ BietersausgestellteBescheinigung (Bspw.Finanzamt, Sozialversicherungsträgeretc.).
F1.2.2.3	Verstoßgegenfakultative Ausschlussgründe(§124GWBi.V.m.§ 42Abs.1VgV) Laginnerhalbderletzten3Jahreein fakultativerAusschlussgrundgemäß§124 Abs.1GWBvor? DenTextderderzeitigenFassungdes§ 124GWBfindenSiealsAnlagezur Angebotsaufforderung. BeieinerBietergemeinschaftistdie ErklärungfüralleMitgliederder Bietergemeinschaftabzugeben. BittebeachtenSie:Anzugebensindnur Ereignisseinnerhalbderletzten3Jahre. SoferneinfakultativerAusschlussgrund vorliegt,istdemAngebotzwingendeine AnlagemitErläuterungenbeizufügen,um einenAusschlussvom VergabeverfahrenunterBerücksichtigung desGrundsatzesder Verhältnismäßigkeitprüfenzukönnen (Umstände,ZeitpunktundSchwere desVerstoßes,Maßnahmender Selbstreinigungnach§125GWBetc.).

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