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Öffentliche Ausschreibung UVB-Schriften Vergabe-Nr.: 318-26 Anlage 05 Eigenerklärung zur Eignung
Eigenerklärung zur Eignung
Bei Eintragung in das Amtliche Verzeichnis präqualifizierter Unternehmen für den Liefer- und Dienstleistungsbereich ersetzt eine Kopie des Bescheids diese Erklärung. (Auszufüllen sofern von der Vergabestelle angekreuzt) Bietende (Name, Unternehmen)
Jahr € Umsatz des Unternehmens in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen
| Anzahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte: | ||
|---|---|---|
| Jahr | Jahr | Jahr |
| Mein/ Unser Betrieb ist in folgender Berufsgenossenschaft: | |||||
|---|---|---|---|---|---|
| Bezeichnung: | Mitgliedsnummer: | ||||
| Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes | Ich bin/Wir sind eingetragen im Handelsregister unter | ||||
| Nummer: | |||||
| beim Amtsgericht: | |||||
| Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet. | |||||
| Über mein/unser Unternehmen wurde ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren eröffnet oder die Eröffnung eines solchen wurde beantragt oder mangels Masse abgelehnt oder das Unternehmen ist faktisch zahlungsunfähig. | ja | nein |
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| Mit der Abgabe meines/unseres Angebots wird erklärt, dass nachweislich auf keine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, ein zwingender Ausschlussgrund (§ 123 Abs. 1 GWB) zutrifft und ob eine schwere Verfehlung, die die Zuverlässigkeit als Bewerber in Frage stellt (§ 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB) oder ein weiterer fakultativer Ausschlussgrund nach § 124 GWB vorliegt. Es liegt keine rechtskräftige Verurteilung oder Festsetzung einer Geldbuße nach § 30 OWiG wegen einer der folgenden Straftaten bzw. nach vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten vor (§ 123 GWB): §129 StGB Bildung krimineller Vereinigungen §129a StGB Bildung terroristischer Vereinigungen §129b StGB Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland §89c StGB Terrorismusfinanzierung bzw. Beteiligung an einer solchen Tat §261 StGB Geldwäsche, Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte §263 StGB Betrug §264 StGB Subventionsbetrug §299 StGB Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr §108e StGB Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern §§ 333, 334 StGB Vorteilsgewährung und Bestechung, jeweils auch in Verbindung mit § 335a StGB Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung - Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr §§ 232, 233 StGB Menschenhandel §233a StGB Förderung des Menschenhandels Des Weiteren liegt kein Ausschlussgrund nach §§ 21, 23 Abs. 1, 2 AEntG, §§ 19, 21 Abs. 1, 2 MiLoG, §21 SchwarzArbG oder § 98c AufenthG infolge der Belegung mit einer Geldbuße in Höhe von wenigstens 2.500 € bzw. infolge einer rechtskräftigen Verurteilung zu mehr als drei Monaten Freiheitsstrafe oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen wegen illegaler Beschäftigung vor. Es liegen daher im Gewerbezentralregister keine Eintragungen bezüglich dieser Vorschriften oder bezüglich § 81 Abs. 1 – 3 GWB vor, die Gegenstand eines Auskunftsanspruchs nach § 150a GewO sein können. Hinweis: Ab einem Auftragswert von 30.000 Euro wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Gewerbezentralregister gem. § 150a GewO beim Bundesamt für Justiz anfordern. Liegt ein fakultativer Ausschlussgrund wegen eines schuldhaften Verstoßes gegen eine der folgenden Vorschriften vor (§ 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB)? §70 StGB Anordnung des Berufsverbots Ja Nein §132a StPO Vorläufiges Berufsverbot Ja Nein §242 StGB Diebstahl Ja Nein §246 StGB Unterschlagung Ja Nein §253 StGB Erpressung Ja Nein §259 StGB Hehlerei Ja Nein §264 StGB Subventionsbetrug Ja Nein §265b StGB Kreditbetrug Ja Nein §266 StGB Untreue Ja Nein §267 StGB Urkundenfälschung Ja Nein §268 StGB Fälschung technischer Aufzeichnungen Ja Nein §§ 283 – 283d StGB Insolvenzstraftaten Ja Nein §298 StGB Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen Ja Nein §306 StGB Brandstiftung Ja Nein §319 StGB Baugefährdung Ja Nein §§ 324, 324a StGB Gewässer- oder Bodenverunreinigung Ja Nein §326 StGB Unerlaubter Umgang mit Abfällen Ja Nein §35 GewO Gewerbeuntersagung wegen Unzuverlässigkeit Ja Nein §17 Abs. 2 UWG Verrat von Geschäfts- und Betriebsgeheimnissen Ja Nein §1 GWB Verbot wettbewerbsbeschränkender Vereinbarungen Ja Nein Wurde bei der Ausführung eines öffentlichen Auftrags schon einmal gegen geltende Vorschriften verstoßen? (Verstoß im Sinne des § 124 Abs. 1 Nr. 1 GWB) Verstoß gegen umweltrechtliche Vorschriften? Ja Nein Verstoß gegen sozialrechtliche Vorschriften? Ja Nein Verstoß gegen arbeitsrechtliche Vorschriften? Ja Nein (insbesondere gegen AGG und EntgTranspG) | |||||||
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| Verstoß gegen umweltrechtliche Vorschriften? | Ja | Nein | |||||
| Verstoß gegen sozialrechtliche Vorschriften? | Ja | Nein | |||||
| Verstoß gegen arbeitsrechtliche Vorschriften? (insbesondere gegen AGG und EntgTranspG) | Ja | Nein |
| §70 StGB Anordnung des Berufsverbots | Ja | Nein | ||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| §132a StPO Vorläufiges Berufsverbot | Ja | Nein | ||||
| §242 StGB Diebstahl | Ja | Nein | ||||
| §246 StGB Unterschlagung | Ja | Nein | ||||
| §253 StGB Erpressung | Ja | Nein | ||||
| §259 StGB Hehlerei | Ja | Nein | ||||
| §264 StGB Subventionsbetrug | Ja | Nein | ||||
| §265b StGB Kreditbetrug | Ja | Nein | ||||
| §266 StGB Untreue | Ja | Nein | ||||
| §267 StGB Urkundenfälschung | Ja | Nein | ||||
| §268 StGB Fälschung technischer Aufzeichnungen | Ja | Nein | ||||
| §§ 283 – 283d StGB Insolvenzstraftaten | Ja | Nein | ||||
| §298 StGB Wettbewerbsbeschränkende Absprachen bei Ausschreibungen | Ja | Nein | ||||
| §306 StGB Brandstiftung | Ja | Nein | ||||
| §319 StGB Baugefährdung | Ja | Nein | ||||
| §§ 324, 324a StGB Gewässer- oder Bodenverunreinigung | Ja | Nein | ||||
| §326 StGB Unerlaubter Umgang mit Abfällen | Ja | Nein | ||||
| §35 GewO Gewerbeuntersagung wegen Unzuverlässigkeit | Ja | Nein | ||||
| §17 Abs. 2 UWG Verrat von Geschäfts- und Betriebsgeheimnissen | Ja | Nein | ||||
| §1 GWB Verbot wettbewerbsbeschränkender Vereinbarungen | Ja | Nein |
(insbesondere gegen AGG und EntgTranspG)
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Öffentliche Ausschreibung UVB-Schriften Vergabe-Nr.: 318-26 Anlage 05 Eigenerklärung zur Eignung
Besteht ein Interessenkonflikt, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit vom Ja Nein öffentlichen Auftraggeber bei der Durchführung des Vergabeverfahrens in Frage stellt (§ 124 ‚Abs. 1 Nr. 5 GWB)?
Besteht eine Wettbewerbsverzerrung dadurch, dass dieses Unternehmen bereits in Ja Nein die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war (§ 124 Abs. 1 Nr. 6 GWB)?
Hat dieses Unternehmen bei der Ausführung eines früheren Auftrags oder Konzessionsvertrags eine wesentliche Anforderung erheblich oder dauerhaft Ja Nein mangelhaft erfüllt, woraus eine vorzeitige Beendigung, eine Schadensersatzpflicht oder eine vergleichbare Rechtslage resultierte (§ 134 Abs. 1 Nr. 7 GWB)?
Mit der Abgabe meines/unseres Angebots wird erklärt, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Ort: Datum:
Name der Person, die die Erklärung abgibt:
Unterschrift Diese Erklärung ist vollständig in lesbarer Schrift auszufüllen. Die Unterschrift muss mindestens in Textform und Name der natürlichen Person, die die Erklärung abgibt, gezeichnet sein. Möglich ist auch die fortgeschrittene oder qualifizierte elektronische Signatur.