
Erfassungsformular Erklärung zu Ausschlussgründen, besonderen Auftragsbedingungen sowie Abschlusserklärungen
Hinweis: Zutreffendes ist anzukreuzen und vorhandene Eingabefelder sind erforderlichenfalls zu vervollständigen.
Firma/Name:				Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Wir erklären hiermit als im gegenständlichen Vergabeverfahren als
[ ]	Einzelbieter
[ ]	Mitglied der Bietergemeinschaft:				Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
[ ]	Unterauftragnehmer nach § 36 VgV
[ ]	Dritter im Sinne der Eignungsleihe nach § 47 VgV
Hinweis: Bei Bietergemeinschaften hat jedes Mitglied der Bietergemeinschaft dieses Erfassungsformular in der geforderten Form vorzulegen. Bei geplantem Einsatz von Unterauftragnehmern (§§ 36, 47 VgV) ist die Erklärung von jedem vorgesehenen Unterauftragnehmer in der geforderten Form vorzulegen.
Erklärungen zu Ausschlussgründen
nach § 123 GWB:
[ ]		In den vergangenen fünf (5) Jahren seit Absendung dieser Erklärung ist keine Person, deren Verhalten meinem/unseren Unternehmen nach § 123 Abs. 3 GWB zurechenbar ist, rechtskräftig nach einer der in § 123 Abs. 1 Nr. 1 bis Nr. 10 GWB aufgezählten Straftaten verurteilt worden oder gegen mein Unternehmen eine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten wegen einer dieser Straftaten rechtskräftig festgesetzt worden.
		Hinweis: Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße im Sinne des § 123 Abs. 1 lit. 1 bis lit. 10 GWB stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich
[ ]		Wir sind in den vergangenen fünf (5) Jahren seit Absendung dieser Erklärung unseren Verpflichtungen zur Zahlung der Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung nachgekommen.
nach § 124 GWB:
[ ]		Es liegen und es lagen in den vergangenen drei (3) Jahren seit Absendung dieser Erklärung keine in § 124 Abs. 1 Nr. 1 bis 9 GWB aufgezählten Ausschlussgründe vor, die unseren Ausschluss vom Vergabeverfahren nach der genannten Vorschrift rechtfertigen könnten.
[ ]		Wir sind nicht in den vergangenen drei (3) Jahren seit Absendung dieser Erklärung wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG (Bußgeldvorschriften) mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500 Euro belegt worden; die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Auftragsvergabe nach § 19 Abs. 1 und 3 MiLoG liegen bei uns nicht vor.
wegen einer schweren Verfehlung:
[ ]		Wir haben nachweislich keine schwere Verfehlung begangen, welche unsere Zuverlässigkeit in Frage stellt. Wir sind insbesondere von keiner öffentlichen Stelle wegen festgestellter nachweislich schwerer Verfehlung von der Teilnahme am Wettbewerb ausgeschlossen worden.
[ ]		Wir sind nicht außerhalb des Landes Hessens vom Wettbewerb ausgeschlossen.
[ ]		Gegen uns ist derzeit kein Anhörungsverfahren wegen schwerer Verfehlungen anhängig.
[ ]		Wir sind nicht wegen Abgabe falscher Erklärungen oder Vorlage unzutreffender Nachweise zur Stellungnahme aufgefordert.
		Gesetz über die unternehmerischen Sorgfaltspflichten zur Vermeidung von Menschenrechtsverletzungen in Lieferketten (Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz (LkSG))
		Bitte kreuzen Sie die zutreffende Variante an:
[ ]		Ich/Wir erkläre(n), dass mein/unser Unternehmen dem Anwendungsbereich des LkSG unterliegen und wir die in § 3 LkSG festgelegten Sorgfaltspflichten erfüllen und die übrigen im LkSG genannten Anforderungen einhalten. ODER
[ ]		Ich/Wir erkläre(n), dass mein/unser Unternehmen nicht vom Anwendungsbereich des LkSG erfasst ist.
[ ]		Die vorstehenden Erklärungen zu §§ 123, 124 GWB, wegen einer schweren Verfehlung oder zum Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz können von uns nicht bzw. nicht uneingeschränkt abgeben werden. Die für die Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung und alle damit im Zusammenhang stehenden maßgeblichen Tatsachen einschließlich der erhobenen Vorwürfe, der ausschließenden oder Anhörungsverfahren führenden Stelle, dem Stand bzw. Ausgang des Verfahrens sowie die ggf. getroffenen Maßnahmen zur Selbstreinigung nach § 125 GWB haben wir in der selbsterstellten Anlage „Erläuterung Ausschlussgründe“ dargestellt.
		Hinweis: Bei Vorliegen von Ausschlussgründen wird der Auftraggeber die Angaben des betroffenen Unternehmens im selbsterstellten Anhang sowie den zulässigen Zeitraum für Ausschlüsse nach § 126 GWB berücksichtigen. Der Vergabestelle sind neben allen belastenden auch alle relevanten entlastenden Tatbestände mitzuteilen (z.B.: Art sowie Zeitraum/Datum des Verstoßes, Datum und Aktenzeichen der Verurteilung, betroffene Person, ergriffene Maßnahmen zur „Selbstreinigung“ gemäß § 125 GWB (nachfolgend aufgeführt) usw.).
		Auf Verlangen werden von uns jederzeit entsprechende Nachweise über das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen vorgelegt.
Besondere Bedingungen für die Auftragsausführung
Verpflichtungserklärung zu Tariftreue und Mindestlohn bei öffentlichen Aufträgen unter Berücksichtigung der Vorgaben des Hessischen Vergabe- und Tariftreuegesetz (HVTG) vom 12. Juli 2021 (GVBl. S. 338), zuletzt geändert durch Gesetz vom 17. Juni 2026 (GVBl. 2026 Nr. 40).
		Wir nehmen zur Kenntnis, dass wir gemäß § 4 HVTG die für uns geltenden gesetzlichen, aufgrund eines Gesetzes festgesetzten und unmittelbar geltenden tarifvertraglichen Leistungen zu gewähren haben. Wir nehmen weiterhin zur Kenntnis, dass bei Vorliegen von Anhaltspunkten dafür, dass gegen diese Regelung verstoßen wird, auf Anforderung dem öffentlichen Auftraggeber oder dem Besteller die Einhaltung dieser Verpflichtung nachzuweisen ist.
		Wir verpflichten uns, unseren Beschäftigten bei der Ausführung der Leistung diejenigen Arbeitsbedingungen einschließlich des Entgelts zu gewähren, das nach § 4 Abs. 1 und 3 HVTG in einer Rechtsverordnung des Landes für die Erbringung der betreffenden Leistung verbindlich vorgegeben wird. Wir nehmen weiterhin zur Kenntnis, dass bei Vorliegen von Anhaltspunkten dafür, dass gegen diese Verpflichtungen verstoßen wird, auf Anforderung dem öffentlichen Auftraggeber oder dem Besteller deren Einhaltung nachzuweisen ist.
		Wir verpflichten uns für den Fall der Ausführung vertraglich übernommener Leistungen durch Nachunternehmen, die Erfüllung der Verpflichtungen nach den §§ 4, 5 und 10 HVTG durch die Nachunternehmen sicherzustellen und dem öffentlichen Auftraggeber Tariftreue- und sonstige Verpflichtungs- sowie Mindestlohnerklärungen der Nachunternehmen nach Auftragserteilung, spätestens vor Beginn der Ausführung der Leistung durch das Nachunternehmen, vorzulegen. Gleiches gilt, wenn wir oder ein beauftragtes Nachunternehmen zur Ausführung des Auftrags Arbeitskräfte eines Verleihunternehmens einsetze(n)/einsetzt. Diese Verpflichtung gilt entsprechend auch für alle weiteren Nachunternehmen und Verleihunternehmen.
		Die Erklärung kann entfallen, soweit sie bereits in einem Präqualifizierungsregister hinterlegt ist.
		Die Einhaltung der nach Bundesrecht oder aufgrund von Bundesrecht für mich/uns geltenden Regelungen von besonders festgesetzten Mindestentgelten (Mindestlohn) als Mindeststandard im Angebot entfällt, soweit nach § 4 HVTG Tariftreue gefordert werden kann und die danach maßgebliche tarifliche Regelung für die Beschäftigten günstiger ist als die für sie nach Bundesrecht geltenden Bestimmungen.
		Wir werden bei der Auftragsdurchführung in der Projektleitung und bei Personen mit unmittelbarem Kontakt zum Auftraggeber nur Personen einsetzen, die in ausreichendem Maße über Kenntnisse der deutschen Sprache in Wort und Schrift verfügen.
		In Bezug auf ggf. zu erbringende Beratungs- und Schulungsleistungen verpflichten wir uns sicherzustellen, dass die eingesetzten Personen bei der Erfüllung des Auftrages nicht die „Technologie von L. Ron Hubbard“ anwenden, lehren oder in sonstiger Weise verbreiten.
Abschlusserklärungen
		Wir erklären, dass unser Unternehmen in ein Berufs- oder Handelsregister oder auf einer zulässigen anderen Weise nach Maßgabe der Rechtsvorschriften des Landes der Europäische Union oder des Vertragsstaates des EWR-Abkommens, in dem das Unternehmen ansässig ist, eingetragen ist.
		Uns ist bekannt, dass nach § 165 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) die Verfahrensbeteiligten unter Umständen (bspw. im Nachprüfungsverfahren §§ 155 ff. GWB) Anspruch auf Akteneinsicht haben und sich Ausfertigungen, Abschriften oder Auszüge der beim Auftraggeber geführten Vergabeakte erteilen lassen können. Da die Vergabestelle bei Einleitung eines Nachprüfungsverfahrens verpflichtet ist, die Vergabeakte, inklusive aller Angebote, der Vergabekammer zur Verfügung zu stellen (§ 163 Abs. 2 GWB) hat der Beteiligte nach § 165 Abs. 3 GWB mit Übersendung der Unterlagen auf genannte Tatbestände hinzuweisen und sie bereits bei der Erstellung der eingereichten Unterlagen, insbesondere des Angebotes oder Teilnahmewettbewerbs entsprechend kenntlich zu machen.
		Sämtliche Inhalte der in diesem Dokument angeführten gesetzlichen Bestimmungen und Vorschriften sind uns bekannt; ein Textabdruck oder ein Verweis auf die jeweilige Quelle im Internet war den Vergabeunterlagen als Anhang beigefügt.
		Wir haben unsere Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt.
		Uns ist bekannt, dass unrichtige Erklärungen im Vergabeverfahren, insbesondere in diesem * unserem Ausschluss von diesem und künftigen Vergabeverfahren sowie * zur fristlosen Kündigung eines etwa erteilten Auftrages wegen Verletzung einer vertraglichen Nebenpflicht aus wichtigem Grund führen und * eine Meldung des Ausschlusses und der Ausschlussdauer an Informationsstellen, die entsprechende Vergaberegister führen, nach sich ziehen können.
Unterschrift und Schlusserklärung
Ort:			Klicken Sie hier, um Text einzugeben.
Datum:			Klicken Sie hier, um ein Datum einzugeben.
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Funktion des Erklärenden:			Klicken Sie hier, um Text einzugeben.

2. Ausschlussgründe, besondere Auftragsbedingungen, Abschlusserklärungen.docx