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Blatt 1 Zutreffendes ankreuzen bzw. ausfüllen
| Betriebsbeschreibung -bei Gebäuden, Räumen und sonstigen baulichen Anlagen für gewerbliche Betriebe erforderlich1- | Aktenzeichen Bauaufsichtsbehörde | |||
|---|---|---|---|---|
| Bauherr/-in (Name, Vorname, Anschrift, Telefon, E-Mail) | Entwurfsverfasser/-in oder Fachingenieur/-in (Name, Vorname, Beruf, Anschrift, Telefon, E-Mail) | |||
| 1.1 | Art des Betriebs oder der Anlage (z.B. Schreinerei/ Spedition / Kranbahn) | |||
| 1.2 | Erzeugnisse oder Dienstleistun- gen; Art und Umfang | |||
| 1.3 | Einsatzstoffe, Brennstoffe, Nebenprodukte, Abfälle (bei gefährlichen Stoffen auch Lagermenge) | |||
| 1.4 | Arbeitsabläufe Arbeitsablaufplan ist beigefügt | |||
| 1.5 | Maschinen, Apparate, Förder- einrichtungen, Fahrzeuge Maschinenaufstellungsplan ist beigefügt | |||
| Betriebszeiten an Werktagen von bis Uhr; Zahl der Schichten: an Sonn- und Feiertagen von bis Uhr; Zahl der Schichten: |
| 2 | Arbeitsräume; besondere Einwirkungen und Gefahren | Bezeichnung der Räume2 | Art, Ursache, Ausmaß | Schutzvorkehrungen |
|---|---|---|---|---|
| 2.1 | Gefährliche Stoffe (Gase, Dämpfe, Stäube, Sonstiges, z.B. brennbare Flüssigkeiten) | |||
| 2.2 | Lärm am Arbeitsplatz Beurteilungspegel in dB (A) | |||
| 2.3 | Sonstige Gesundheits- und Unfallgefahren (z.B. Schwingun- gen, Wärmestrahlen, ionisierende und nicht ionisierende Strahlen) |
| 3.1 | Sichtverbindung (Klarglas) nach 2 außen in folgenden Räumen | |
|---|---|---|
| 3.2 | Mechanische Lüftung (m³/h bzw. Luftwechsel/h); Lage der Abluftöffnungen | |
| 3.3 | Sicherheitsbeleuchtung | |
| 3.4 | Raumtemperaturen | |
| 3.5 | Art der Tore |
1 In Einzelfällen und bei größeren Vorhaben können weitere oder andere Angaben zum Vorhaben erforderlich sein. 2 Ggf. Raum-Nr. entsprechend den Bauzeichnungen
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Blatt 2 Zutreffendes ankreuzen bzw. ausfüllen
| im bestehenden Betrieb | nach Durchführung des Vorhabens | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| Männer | Frauen | Männer | Frauen | ||
| 4 | Zahl der Beschäftigten | ||||
| 5.1 | Umkleideräume Kleiderablagen | ||||
| 5.2 | Waschbecken Duschen | ||||
| 5.3 | Toiletten Bedürfnisstände | ||||
| 5.4 | Pausenräume | m² Plätze | m² Plätze | ||
| 5.5 | Sanitätsraum | m² | m² | ||
| 5.6 | Liegeräume | Zahl der Liegen: | Zahl der Liegen: |
| 6 | Umweltschutz | |||
|---|---|---|---|---|
| 6.1 | Luftverunreinigende Emissionen wie Stoffe, Rauch, Staub, Gase, Gerüche u ä. Lage und Höhe der Abluftöffnungen Minderungsmaßnah- men | |||
| 6.2 | Geräuschemissionen (Ursache, Dauer) Lage der Geräusch- quellen Minderungsmaßnah- men Schallgutachten ist beigefügt (s. Nr. 4.2 TA-Lärm) | |||
| 6.3 | Abfälle / Abwasser (Art, Menge pro Zeiteinheit) Art der Zwischen- lagerung Behandlung/Beseiti- gung | |||
| 7 | Genehmigungen, Erlaubnisse oder Bewilligungen nach anderen Rechts- bereichen | vorliegend | beantragt | |
| 8 | Weitere zur Beurtei- lung notwendige An- gaben oder Hinweise | |||
| Ort und Datum | Ort und Datum | |||
| Bauherr/-in | Entwurfsverfasser/-in oder Fachingenieur/-in |