| Bezeichnung der Leistung: | |
| Vergabenummer: | 10-25-26-151 |
| Maßnahme: | Mietung Geschwindigkeitsüberwachungsanlage |
| Leistung: | Dienstleistung |
| [x] Öffentliche Ausschreibung [ ] Beschränkte Ausschreibung [ ] Beschränkte Ausschreibung mit Teilnahmewettbewerb [ ] Verhandlungsvergabe [ ] Verhandlungsvergabe mit Teilnahmewettbewerb [ ] Freihändige Vergabe | [ ] offenes Verfahren [ ] nicht offenes Verfahren [ ] Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbewerb [ ] Verhandlungsverfahren ohne Teilnahmewettbewerb [ ] Wettbewerblicher Dialog [ ] Innovationspartnerschaft |
| [ ] Bewerber* [ ] Bieter* [ ] Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft* [ ] Nachunternehmer* [ ] anderes Unternehmen* | |
| ∗= Zutreffendes bitte ankreuzen | Hier bitte genaue Unternehmensbezeichnung und Anschrift eintragen |
| Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen | Jahr | Umsatz |
| € | ||
| € | ||
| € |
| Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind |
| Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir Referenznachweise entsprechend den ausdrücklichen Vorgaben der übrigen vergaberechtlichen Unterlagen einreichen werden. Soweit in den übrigen vergaberechtlichen Unterlagen keine oder keine abweichenden Vorgaben zu Referenzen enthalten sind, erkläre(n) ich/wir, dass ich/wir in den letzten fünf Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben und, falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, ich/wir drei Referenznachweise aus den letzten fünf Jahren mit mindestens folgenden Angaben vorlegen bzw. über die Benennung von Zugangsdaten eines Präqualifikationssystems dort hinterlegte drei Referenzen mit mindestens folgenden Angaben nachweisen werde/n: Ansprechpartner, inkl. zugehöriger Kontaktdaten; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum; stichwortartige Benennung des mit eigenem Personal ausgeführten maßgeblichen Leistungsumfanges. Bei einem Teilnahmewettbewerb sind die Referenznachweise bereits mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen. |
| Angaben zu Arbeitskräften |
| Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen. Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei Jahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten angeben. Die für die Leitung vorgesehenen Personen werde ich benennen. Bei einem Teilnahmewettbewerb sind die o.g. Angaben bereits mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen. |
| Eintragung in das Berufsregister Ihres Sitzes oder Wohnsitzes | |
| [ ] Ich bin nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet | |
| [ ] Ich bin eingetragen bei: | |
| Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung die entsprechende Bescheinigung vorlegen. |
| Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation | |
| [ ] | Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. |
| [ ] | Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen. |
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bieter/Bewerber in Frage stellt | ||
| Ich/Wir erkläre(n), dass [ ] für mein/unser Unternehmen keine (zwingenden) Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB vorliegen [ ] ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vor-schriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind [ ] für mein/unser Unternehmen kein (fakultativer) Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt [ ] zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 Abs. 1 - 4 GWB oder § 124 Abs. 1 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung i.S.d. § 125 GWB ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde [ ] für mein/unser Unternehmen liegt ein Ausschlussgrund gemäß § 123 Abs. 1 - 4 GWB oder/und § 124 Abs. 1 GWB vor | Bitte alle zutreffen-den Aus-sagen an-kreuzen | |
| Ab einer Auftragssumme von 30.000 € -netto- wird der Auftraggeber für die Bieter, die für den Zuschlag in Betracht kommen, zur Bestätigung der entsprechenden (Eigen-)Erklärungen der jew. Bieter eine Abfrage gegenüber dem beim Bundeskartellamt geführten Wettbewerbsregister (oder vergleichbar) über dort vorliegende Eintragungen anfordern. |
| Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung |
| Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse -soweit mein/unser Betrieb beitragspflichtig ist-, Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen -soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt- sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen. |
| Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft |
| Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft. Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich/uns zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen. |
| Abschließende Erklärung |
| Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden. |
| Unterschrift (🡪 nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines entsprechend unterschriebenen Angebotes ist) | |
| (bei schriftlicher Erklärung: handschriftliche Unterschrift in diesem Feld) | (bei elektronischer Erklärung: Angabe des Namens des erklärenden Bieters/Unternehmens in diesem Feld, soweit nicht bereits auf Seite 1 -Mitte- eindeutig ersichtlich) |