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124_LD (Eigenerklärung zur Eignung Liefer-/ Dienstleistungen)
Eigenerklärung zur Eignung
Vergabeart Öffentliche Ausschreibung Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbewerb Beschränkte Ausschreibung Offenes Verfahren ohne Teilnahmewettbewerb Verhandlungsvergabe Nichtoffenes Verfahren
Vergabenummer Leistung
Zutreffendes ankreuzen: Bewerber Mitglied der Bewerber- bzw. Bietergemeinschaft Bieter Nachunternehmer
Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abge- Jahr Umsatz schlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen be- trifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit an- deren Unternehmen ausgeführten Leistungen
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind (Soweit in der Bekanntmachung abweichende Angaben stehen, sind diese maßgebend.)
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten drei Jahren bzw. dem in der Auftragsbekanntmachung angegebe- nen Zeitraum vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben.
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referenznachweise mit den von der Vergabestelle geforderten Angaben vorlegen. Folgende Angaben können z. B. gefordert werden: Ansprechpart- ner; Art der ausgeführten Leistung; Auftragssumme; Ausführungszeitraum
Bei einem Teilnahmewettbewerb sind die Angaben zu Leistungsart, Auftragssumme und Ausführungszeitraum bereits mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen.
Angaben zu Arbeitskräften
Ich/Wir erkläre(n), dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen.
Falls mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot in die engere Wahl gelangt, werde ich/werden wir die Zahl der in den letzten drei Jahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten angeben. Die für die Leitung vorgesehenen Personen werde ich benennen.
Registereintragungen/Berufskammer
Ich bin/Wir sind im Register __________________________ eingetragen. bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle/Handwerkskammer eingetragen. eingetragen in die Berufskammer (freie Berufe): ___________________________________ nicht zur Eintragung in ein/e Register/Kammer verpflichtet.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung die entsprechende Bescheinigung vorlegen.
Angabe, dass kein Ausschlussgrund gemäß § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz (LkSG) vorliegt
Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen kein Verstoß gegen das LkSG vorliegt, der in den letzten drei Jahren rechts- kräftig nach § 24 LkSG mit einer Geldbuße von wenigstens 175.000 € belegt worden ist. für mein/unser Unternehmen ein Verstoß gegen das LkSG vorliegt, der in den letzten drei Jahren rechtskräf- tig nach § 24 LkSG mit einer Geldbuße von wenigstens 175.000 € belegt worden ist. zwar für mein/unser Unternehmen ein Verstoß gegen das LkSG vorliegt, der in den letzten drei Jahren rechtskräftig nach § 24 LkSG mit einer Geldbuße von wenigstens 175.000 € belegt worden ist, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde. VHB - Bund - Ausgabe 2017 – Stand 2019 (angepasst für LRA UHK – 09/2026) Seite 1 von 2
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124_LD (Eigenerklärung zur Eignung Liefer-/ Dienstleistungen)
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
Ich/Wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde(n) ich/wir ihn vorlegen.
Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Be- werber in Frage stellt
Ich/Wir erkläre(n), dass für mein/unser Unternehmen keineAusschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen. ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Wettbewerbsregister oder Gewerbezentralregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind. für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt. zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Un- ternehmen die Zuverlässigkeit wieder hergestellt wurde.
Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungs- gemäß erfüllt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbeschei- nigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen (soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt) vorlegen.
Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft
Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft.
Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf geson- dertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
Die folgenden Angaben sind nur erforderlich, wenn diese Eigenerklärung nicht Bestandteil eines unterzeichneten Angebotes/Teilnahmeantrages ist.
Datum: _____________
Name und Anschrift des Unternehmens Bitte teilen Sie zusätzlich den Namen des Erklärenden mit. (mindestens Textform*) (natürliche Person, die das Angebot abgibt)
- für die Wahrung der Textform gem. § 126b BGB reicht es grundsätzlich aus, wenn
- bei natürlichen Personen der natürliche Name
- bei juristischen Personen/Handelsgesellschaften der Firmenname + Rechtsform genannt wird
Ab einem geschätztem Auftragswert von 50.000 € ohne USt. wird gem. § 6 WRegG für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, ein Auszug aus dem Wettbewerbsregister beim Bundeskartellamt angefordert. Es kann zusätzlich ein Auszug gem. § 150a GewO aus dem Gewerbezentralregister beim Bundesamt für Justiz angefordert werden.
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