Verhandlungsverfahren
**„**Generalplanerleistungen für das bodenmanagement, die baufeldfreimachung (rückbau und altlasten) sowie die schadstoffsanierung für das technologiequartier wedau (tqw) in duisburg“
Der Nerra GmbH
Formblätter für den Teilnahmewettbewerb
Stand: 13.10.2026
Hinweise
Die nachfolgenden Formblätter sollen den am Verfahren interessierten Bewerbern bzw. Bewerbergemeinschaften das Einreichen eines Teilnahmeantrages sowie dem Auftraggeber die Auswertung der Teilnahmeanträge erleichtern.
Bewerbern bzw. Bewerbergemeinschaften steht es frei, diese Formblätter zu nutzen. In diesem Fall sind sie im Einklang mit den Hinweisen in der Bekanntmachung vollständig auszufüllen. Werden vom Bewerber bzw. von Bewerbergemeinschaften nicht die vorgegebenen Vordrucke verwendet, muss er selbst sicherstellen, dass die vorgelegten Nachweise alle Anforderungen der Bekanntmachung erfüllen.
Der Text der Formblätter darf nicht abgeändert werden. Die Überschreitung des in einem Formblatt vorgegebenen Platzes für einen Eintrag stellt keine unzulässige Änderung des Formblattes dar.
Sollte der in den Formblättern vorgesehene Platz nicht ausreichen, kann das jeweilige Formblatt kopiert und mehrfach verwendet werden.
Der Teilnahmeantrag ist ausschließlich elektronisch über die eVergabe-Plattform einzureichen. Nähere Informationen ergeben sich aus der Bekanntmachung.
Teilnahmeerklärung
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Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________
Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________
Ansprechpartner:
Herr / Frau ______________________________
Tel.: ______________________________
Fax: ______________________________
E-Mail: ______________________________
Ich beziehe mich / Wir beziehen uns auf die Bekanntmachung des Vergabeverfahrens „Generalplanerleistungen für das Bodenmanagement, die Baufeldfreimachung (Rückbau und Altlasten) sowie die Schadstoffsanierung für das Technologiequartier Wedau (TQW) in Duisburg“ und beantrage/n hiermit die Teilnahme am weiteren Verhandlungsverfahren.
Die nachfolgenden Formblätter habe ich / haben wir auf Grundlage der Vorgaben der Bekanntmachung wahrheitsgemäß und vollständig ausgefüllt. Ich / Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung zu meinem / unseren Ausschluss vom Vergabeverfahren führt.
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Ort, Datum Name der natürlichen Person, die die Erklärung für den Bewerber / die Bewerbergemeinschaft abgibt
Befähigung zur Berufsausübung
Eigenerklärung insbesondere über das Nichtvorliegen von Ausschlussgründen gemäß §§ 123, 124 GWB bzw. die Durchführung von erfolgreichen Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß § 125 GWB
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Hinweis: Das Formblatt ist von dem Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!
Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________
Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________
Hiermit erkläre/n ich/wir,
[ ] dass keine Ausschlussgründe im Sinne der §§ 123, 124 GWB vorliegen bzw. erfolgreiche Selbstreinigungsmaßnahmen im Sinne des § 125 GWB durchgeführt worden sind.
Falls zutreffend:
[ ] Ich/Wir habe/n folgende Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß § 125 GWB erfolgreich durchgeführt:
[ ] dass ich/wir in das einschlägige Berufsregister (Handelsregister oder Handwerksrolle) oder ein vergleichbares Register (Standeskammern etc.) meines/unseres Herkunftslandes eingetragen bin/sind.
[ ] dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur Berufshaftpflichtversicherung, der Krankenkasse(n) und der Berufsgenossenschaft ordnungsgemäß erfüllt habe/n.
Befähigung zur Berufsausübung
Eigenerklärung über Kooperation mit anderen Unternehmen
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Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________
Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________
Hiermit erkläre ich/erklären wir, dass ich/wir im Auftragsfall
[ ] die Leistungen in Kooperation mit Nachunternehmern erbringen werde/n
[ ] die Leistungen als Bewerbergemeinschaft erbringen werden.
Im Auftragsfall werden die folgenden Leistungsbereiche durch den nachfolgenden Nachunternehmer / das nachfolgende Mitglied unserer Bewerbergemeinschaft erbracht:
| Leistungsbereich | Ausführendes Nachunternehmen/ Mitglied der Bewerbergemeinschaft |
| A) Planungsbereich Baufeldfreimachung/Rückbau (AHO-Heft Nr. 18) | |
| B) Fachplanungsleistungen zu Schadstoffen in Objekten – bauliche und technische Anlagen (AHO-Heft Nr. 43) | |
| C) Planungsbereich Altlasten (AHO-Heft Nr. 8) |
Befähigung zur Berufsausübung
Bewerbergemeinschaftserklärung
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Name der Bewerbergemeinschaft: ________________________________________________
Wir, die nachstehend aufgeführten Unternehmen erklären, dass wir eine Bewerber-/Bietergemeinschaft bilden und im Falle der Auftragserteilung zu einer gesamtschuldnerisch haftenden Arbeitsgemeinschaft zusammenschließen:
| Mitglied Nr. 1 | Name: | |
| Rechtsform: | ||
| Straße: | ||
| PLZ / Ort: | ||
| Ansprechpartner: | ||
| Telefon: | ||
| Telefax: | ||
| E-Mail: | ||
| Mitglied Nr. 2 | Name: | |
| Rechtsform: | ||
| Straße: | ||
| PLZ / Ort: | ||
| Ansprechpartner: | ||
| Telefon: | ||
| Telefax: | ||
| E-Mail: | ||
| Mitglied Nr. 3 | Name: | |
| Rechtsform: | ||
| Straße: | ||
| PLZ / Ort: | ||
| Ansprechpartner: | ||
| Telefon: | ||
| Telefax: | ||
| E-Mail: |
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Wir benennen ______________________________________________________________
(Name und Anschrift) als bevollmächtigten Vertreter unserer Bewerber-/Bietergemeinschaft für dieses Vergabeverfahren sowie für den Abschluss und die Durchführung des Vertrages.
Wir bestätigen, dass der bevollmächtigte Vertreter im vorliegenden Vergabeverfahren alleinvertretungsberechtigt ist. Er ist insbesondere befugt, geschäftliche und / oder gesetzliche Erklärungen entgegenzunehmen und abzugeben, sowie für jedes Mitglied der Bewerbergemeinschaft Zahlungen anzunehmen.
Wir erklären außerdem, dass durch die Bildung unserer Bewerbergemeinschaft keine unzulässige Einschränkung des Wettbewerbs i.S.v. § 1 GWB bezweckt oder bewirkt wird, insbesondere sind zwischen den Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft keine wettbewerbsbeschränkten Absprachen getroffen und die Gründung der Bewerbergemeinschaft beruht auf zweckmäßigen und kaufmännischen Gründen.
Hinweis an die Bewerber:
Eine Einschränkung des Wettbewerbs liegt insbesondere nicht vor, wenn die beteiligten Unternehmen jedes für sich aufgrund ihrer betrieblichen oder geschäftlichen Verhältnisse objektiv nicht leistungsfähig genug wären, um an der Ausschreibung mit einem eigenständigen Angebot teilzunehmen, also erst der Zusammenschluss zu einer Bietergemeinschaft sie in eine Lage versetzt, sich an der Ausschreibung zu beteiligen. Die Leistungsunfähigkeit aufgrund betrieblicher oder geschäftlicher Verhältnisse kann sich insbesondere aus mangelnden Kapazitäten, fehlender technischer Einrichtung und/oder fehlenden fachlichen Kenntnissen ergeben. Der Auftraggeber behält sich vor, Nachweise nachzufordern, die belegen, dass die Kooperation als Ganzes sowie die Teilnahme einzelner Unternehmen an der Kooperation zulässig ist und insbesondere keine unzulässige wettbewerbsbeschränkende Absprache getroffen wurde.
Mitglied Nr. 1: ____________________ ____________________________
(Ort / Datum) (Firma)
Mitglied Nr. 2: ____________________ ____________________________
(Ort / Datum) (Firma)
Mitglied Nr. 3: ____________________ ____________________________
(Ort / Datum) (Firma)
Eigenerklärung Russland-Sanktionen
(nach Artikel 5 k Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Artikel 1 Ziffer 16 der Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren)
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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!
| Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: | |
| Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: |
Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Teilnahmeantrag Vertretenen auch für diese):
- Der / die Bewerber gehört / gehören nicht zu den
in Artikel 5 k Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Artikels 1 Ziffer 16 der Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren,
genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,
-
- durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters/Auftragnehmers oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters/Auftragnehmers in Russland,
- juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a des vorliegenden Absatzes genannten natürlichen oder juristischen Personen, Organisationen oder Einrichtungen gehalten werden, oder
- durch das Handeln der Bewerber/Bieter/Auftragnehmer im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.
- Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.
- Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.
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Ort, Datum Name der natürlichen Person, welche die Erklärung abgibt
Artikel 5k der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Artikel 1 Ziffer 16 der Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025 lautet wie folgt:
(1) Es ist verboten, öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter die Artikel 7 Buchstaben a bis d, Artikel 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU und unter Artikel 13 Buchstaben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen:
a) russische Staatsangehörige, in Russland ansässige natürliche Personen oder in Russland niedergelassene juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen,
b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a des vorliegenden Absatzes genannten natürlichen oder juristischen Personen, Organisationen oder Einrichtungen gehalten werden, oder
c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a oder b des vorliegenden Absatzes genannten natürlichen oder juristischen Personen, Organisationen oder Einrichtungen handeln.
(2) Abweichend von Absatz 1 können die zuständigen Behörden die Vergabe oder die Fortsetzung der Erfüllung von Verträgen genehmigen, die bestimmt sind für
a) den Betrieb ziviler nuklearer Kapazitäten, ihre Instandhaltung, ihre Stilllegung, die Entsorgung ihrer radioaktiven Abfälle, ihre Versorgung mit und die Wiederaufbereitung von Brennelementen und die Weiterführung der Planung, des Baus und die Abnahmetests für die Indienststellung ziviler Atomanlagen wie des Vorhabens Paks II und ihre Sicherheit sowie die Lieferung von Ausgangsstoffen zur Herstellung medizinischer Radioisotope und ähnlicher medizinischer Anwendungen, kritischer Technologien zur radiologischen Umweltüberwachung sowie für die zivile nukleare Zusammenarbeit, insbesondere im Bereich Forschung und Entwicklung,
b) die zwischenstaatliche Zusammenarbeit bei Raumfahrtprogrammen,
c) die Bereitstellung unbedingt notwendiger Güter oder Dienstleistungen, wenn sie ausschließlich oder nur in ausreichender Menge von den in Absatz 1 genannten Personen bereitgestellt werden können,
d) die Tätigkeit der diplomatischen und konsularischen Vertretungen der Union und der Mitgliedstaaten in Russland, einschließlich Delegationen, Botschaften und Missionen, oder internationaler Organisationen in Russland, die nach dem Völkerrecht Immunität genießen, oder
e) soweit nicht nach Artikel 3m oder 3n verboten – den Kauf, die Einfuhr oder die Beförderung von Erdgas und Erdöl, einschließlich raffinierter Erdölerzeugnisse, sowie von Titan, Aluminium, Kupfer, Nickel, Palladium und Eisenerz aus oder durch Russland in die Union.
(3) Der betreffende Mitgliedstaat unterrichtet die anderen Mitgliedstaaten und die Kommission über jede nach diesem Artikel erteilte Genehmigung innerhalb von zwei Wochen nach deren Erteilung.
(4) Die Verbote gemäß Absatz 1 gelten nicht für die Erfüllung — bis zum 10. Oktober 2022 — von Verträgen, die vor dem 9. April 2022 geschlossen wurden.
Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit:
Allgemeine Jahresumsätze der letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahre
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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!
Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________
Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________
| Jahr | Gesamtumsatz des Bewerbers /des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft | Falls zutreffend: Gesamtumsatz der Bewerbergemeinschaft |
| 2025 | ||
| 2024 | ||
| 2023 |
Aus den Angaben soll sich ergeben, dass der Bewerber in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren (2023, 2024, 2025) jeweils einen durchschnittlichen Jahresumsatz von 700.000 EUR oder mehr erwirtschaftet hat. Bewerbergemeinschaften werden als Ganzes betrachtet.
Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit:
Eigenerklärung zur Berufshaftpflichtversicherung
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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!
Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________
Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________
Hiermit erkläre ich / erklären wir, dass mein / unser Unternehmen eine Berufshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme von mindestens 5 Mio. EUR pro Schadensfall, 2-fach maximiert, unterhält oder im Falle der Auftragserteilung abschließen wird.
Technische und berufliche Leistungsfähigkeit:
Eigenerklärung Mitarbeiter
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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!
Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________
Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________
| Jahr | Anzahl der in den abgefragten Leistungsbereichen beschäftigten Arbeitskräfte mit Hochschul- oder Fachhochschulabschluss (eigenes Personal, keine Verwaltungskräfte) | |
| des Bewerbers / des Mitglieds der Bewerbergemeinschaft | falls zutreffend: der Bewerbergemeinschaft | |
| 2025 | ||
| 2024 | ||
| 2023 |
Aus den Angaben soll sich ergeben, dass der Bewerber in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren (2023, 2024, 2025) im Jahresdurchschnitt 10 oder mehr solcher Arbeitskräfte beschäftigt hat. Bewerbergemeinschaften werden als Ganzes betrachtet.
Technische und berufliche Leistungsfähigkeit:
Liste von Referenzprojekten
Rückbauplanung und -überwachung
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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!
Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: _____________________________
Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________
Bewerber werden gebeten, auf gesonderter Referenzliste in einem Format ihrer Wahl die vom Bewerber seit Oktober 2021 erbrachten Leistungen (Referenzprojekte) möglichst unter Angabe des genauen Auftrags, der Auftragssumme, des Auftraggebers inkl. Erreichbarkeit, der Leistungsart und der Leistungszeiträume der Referenzen, die mit den hier zu erbringenden Leistungen vergleichbar sind, detailliert darzustellen. Der Auftraggeber wird insbesondere die 3 aus seiner Sicht am besten geeigneten Referenzen berücksichtigen.
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In Summe sollten die Referenzprojekte für die Rückbauplanung und -überwachung den folgenden Kriterien genügen:
- Bei drei Projekten sollte es sich um den Rückbau von baulichen Anlagen inklusive Schadstoffsanierung mit einem Bruttorauminhalt von jeweils mindestens 30.000 m³ handeln, bei denen der Bewerber sowohl die Planung als auch die Überwachung der bauausführenden Unternehmen übernommen hat und bei denen die Kostengruppe 210 nach DIN 276:2018 mindestens 750.000 EUR netto beträgt;
- Diese Projekte sollten zusätzlich den folgenden Anforderungen genügen:
- Bei einem der oben genannten Projekte sollten die vorgenannten Leistungen für einen öffentlichen Auftraggeber erbracht worden sein;
- Bei einem der oben genannten Projekte sollte die Tätigkeit als Generalplaner nachgewiesen werden (mindestens Planungsbereich Baufeldfreimachung/Rückbau nach AHO-Heft Nr. 18, Fachplanungsleistungen zu Schadstoffen in Objekten – bauliche und technische Anlagen nach AHO-Heft Nr. 43 und Planungsbereich Altlasten nach AHO-Heft Nr. 8).
Bei den vorgenannten Kriterien handelt es sich um keine Muss-Kriterien. Der Auftraggeber wird die vorgenannten Kriterien gemäß Ziffer 2.1.4 der Auftragsbekanntmachung im Rahmen des Rankings berücksichtigen.
Der Auftraggeber wertet ausschließlich Projekte, bei denen die Ausführung der Rückbau- oder Sanierungsmaßnahme bereits begonnen hat.
Bewerbergemeinschaften werden hier als Ganzes betrachtet.
Zum Nachweis werden Bewerber gebeten, folgende Tabelle auszufüllen:
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| Nr. | Name der Referenz (Auftraggeber und Auftrag) | Beschreibung liegt bei (ja/nein) | Leistungszeitraum | Auftragssumme in EUR netto | Rückbau baulicher Anlagen inkl. Schadstoffsanierung (ja/nein) | Bruttorauminhalt In m³ | Planung und Überwachung der bauausführenden Unternehmen (ja/nein) | Ausführung der Rückbau-/Sanierungsmaßnahme begonnen (ja/nein) | KG 210 nach DIN 276:2018 netto in EUR | Leistungserbringung für öffentlichen Auftraggeber (ja/nein) | Tätigkeit als Generalplaner (AHO-Hefte Nr. 18, 43 und 8) (ja/nein) |
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Technische und berufliche Leistungsfähigkeit:
Liste von Referenzprojekten
Bodensanierungsplanung und -überwachung
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Hinweis: Das Formblatt ist vom Bewerber und im Falle einer Bewerbergemeinschaft von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen!
Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: _____________________________
Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________
Bewerber werden gebeten, auf gesonderter Referenzliste in einem Format ihrer Wahl die vom Bewerber seit Oktober 2021 erbrachten Leistungen (Referenzprojekte) möglichst unter Angabe des genauen Auftrags, der Auftragssumme, des Auftraggebers inkl. Erreichbarkeit, der Leistungsart und der Leistungszeiträume der Referenzen, die mit den hier zu erbringenden Leistungen vergleichbar sind, detailliert darzustellen. Der Auftraggeber wird insbesondere die 3 aus seiner Sicht am besten geeigneten Referenzen berücksichtigen.
Seite 2 / 3
In Summe sollten die Referenzprojekte für die Bodensanierungsplanung und -überwachung den folgenden Kriterien genügen:
- Bei drei Projekten sollte es sich um die Schadstoff- und Altlastensanierung von Grundstücken mit einer Fläche von jeweils mindestens 2 ha handeln, bei denen der Bewerber sowohl die Planung als auch die Überwachung der bauausführenden Unternehmen übernommen hat und bei denen die Kostengruppe 210 nach DIN 276:2018 mindestens 1,5 Mio. EUR netto beträgt;
- Diese Projekte sollten zusätzlich den folgenden Anforderungen genügen:
- Bei einem der oben genannten Projekte sollte ein Sanierungsplan nach § 13 BBodSchG aufgestellt worden sein;
- Bei einem der oben genannten Projekte sollten die vorgenannten Leistungen für einen öffentlichen Auftraggeber erbracht worden sein.
Bei den vorgenannten Kriterien handelt es sich um keine Muss-Kriterien. Der Auftraggeber wird die vorgenannten Kriterien gemäß Ziffer 2.1.4 der Auftragsbekanntmachung im Rahmen des Rankings berücksichtigen.
Der Auftraggeber wertet ausschließlich Projekte, bei denen die Ausführung der Sanierungsmaßnahme bereits begonnen hat.
Bewerbergemeinschaften werden hier als Ganzes betrachtet.
Zum Nachweis werden Bewerber gebeten, folgende Tabelle auszufüllen:
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| Nr. | Name der Referenz (Auftraggeber und Auftrag) | Beschreibung liegt bei (ja/nein) | Leistungszeitraum | Auftragssumme in EUR netto | Schadstoff- und Altlastensanierung von Grundstücken (ja/nein) | Größe des Grundstücks in ha | Planung und Überwachung der bauausführenden Unternehmen (ja/nein) | Ausführung der Sanierungsmaßnahme begonnen (ja/nein) | KG 210 nach DIN 276:2018 netto in EUR | Sanierungsplan nach § 13 BBodSchG aufgestellt (ja/nein) | Leistungserbringung für öffentlichen Auftraggeber (ja/nein) |
| 1 | |||||||||||
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Verpflichtungserklärung für den Fall der Eignungsleihe (§ 47 VgV)
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Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________
Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________
Name des die Eignung verleihenden Drittunternehmens:
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- Hiermit verpflichte ich mich / verpflichten wir uns, im Falle der Auftragsvergabe dem Bewerber / der Bewerbergemeinschaft die Kapazitäten und Mittel zur Verfügung zu stellen, die für die Erfüllung des Auftrags erforderlich sind.
- Hiermit erkläre(n) ich / wir, dass nachweislich keine Fälle der §§ 123, 124 GWB, die zu einem Ausschluss von der Teilnahme am Vergabeverfahren führen, vorliegen.
- Hiermit erkläre(n) ich / wir, dass ich / wir nicht zu den in Artikel 5k Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 16 der Verordnung (EU) 2025/2033 des Rates vom 23. Oktober 2025 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen, gehöre(n).
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Ort, Datum Stempel / eingescannte Unterschrift des rechtlichen Vertreters des verleihenden Unternehmens
Relevante Bildungs- und Berufsqualifikation
Eigenerklärung Sachverständiger nach § 18 BBodSchG
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Name des Bewerbers / Mitglied der Bewerbergemeinschaft: ____________________________
Falls zutreffend: Name der Bewerbergemeinschaft: ______________________________
Name des benannten Sachverständigen für Sachgebiet 2 (Gefährdungsabschätzung für den Wirkungspfad Boden - Gewässer (Grund- und Oberflächenwasser)): _________________________
Hiermit erkläre ich / erklären wir, dass die vorstehend benannte Person als Sachverständige oder Sachverständiger nach § 18 BBodSchG für das Sachgebiet 2 (Gefährdungsabschätzung für den Wirkungspfad Boden – Gewässer (Grund- und Oberflächenwasser)) anerkannt ist.
Name des benannten Sachverständigen für Sachgebiet 5 (Sanierung – Planung, Untersuchung und Begleitung): _____________________________
Hiermit erkläre ich / erklären wir, dass die vorstehend benannte Person als Sachverständige oder Sachverständiger nach § 18 BBodSchG für das Sachgebiet 5 (Sanierung – Planung, Untersuchung und Begleitung) anerkannt ist.
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Ort, Datum Name der natürlichen Person, die die Erklärung für den Bewerber / die Bewerbergemeinschaft abgibt