260825_TMBW_Dashboard_Anlage 1_Teilnahmeformular_(bearbeitbar).pdf

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TOURISMUS MARKETING GMBH

BADEN-WÜRTTEMBERG

-

VERGABE ZUR ENTWICKLUNG

UND IMPLEMENTIERUNG EINES

TOURISMUS-DASHBOARDS FÜR

BADEN-WÜRTTEMBERG

IM VERHANDLUNGSVERFAHREN

MIT TEILNAHMEWETTBEWERB

NACH VGV

ANLAGE 1

TEILNAHMEFORMULAR

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Tourismus Marketing GmbH Baden-Württemberg Europaweite Vergabe zur Entwicklung eines Tourismus-Dashboards für Baden-Württemberg im Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbewerb nach VgV

Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Teil A: Allgemeine Angaben des Bewerbers

Teilnahme am Vergabeverfahren  als Einzelbewerber  als Bewerbergemeinschaft

(Zutreffendes bitte ankreuzen)

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Tourismus Marketing GmbH Baden-Württemberg Europaweite Vergabe zur Entwicklung eines Tourismus-Dashboards für Baden-Württemberg im Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbewerb nach VgV

Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Die Seiten 3 bis 7 sind nur im Falle einer Bewerbergemeinschaft auszufüllen:

Teilnehmer der Bewerbergemeinschaft

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Angaben zur Aufgabenteilung innerhalb der Bewerbergemeinschaft

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Tourismus Marketing GmbH Baden-Württemberg Europaweite Vergabe zur Entwicklung eines Tourismus-Dashboards für Baden-Württemberg im Verhandlungsverfahren mit Teilnahmewettbewerb nach VgV

Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Bevollmächtigter Vertreter der Bewerbergemeinschaft:

[bitte Name / Firma des bevollmächtigten Vertreters eintragen]

Der bevollmächtigte Vertreter vertritt die Mitglieder der Bewerbergemeinschaft. Die Mitglieder der Bewerbergemeinschaft haften gesamtschuldnerisch.

Für das Unternehmen Nr. 1

Ort, Datum Name(n) der Person(en), die die Erklärung rechts- verbindlich für das Unternehmen abgibt / abgeben

Für das Unternehmen Nr. 2

Ort, Datum Name(n) der Person(en), die die Erklärung rechts- verbindlich für das Unternehmen abgibt / abgeben

Für das Unternehmen Nr. 3

Ort, Datum Name(n) der Person(en), die die Erklärung rechts- verbindlich für das Unternehmen abgibt / abgeben

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eignungsleihe

Diese Seite ist nur im Falle einer Eignungsleihe auszufüllen:

Angabe, zu Unternehmen auf das/die sich ein Bieter / eine Bietergemeinschaft zum Nachweis seiner Eignung stützt („Eignungsleihe“, § 47 VgV).

Im Rahmen der Eignungsleihe Eignungskriterien, zu deren Nachweis eingebundene(s) Unternehmen das Unternehmen eingebunden wird

Eine Erklärung des / der im Rahmen der Eignungsleihe eingebundenen Unternehmen(s), dass die für den Auftrag erforderlichen Kapazitäten zur Verfügung stehen, ist / sind dem Teilnah- meformular beizufügen.

Die Unternehmen, auf die sich ein Bewerber zum Nachweis seiner Eignung stützt, müssen zum Nachweis der Eignung ebenfalls einzelne Eignungsnachweise einreichen, vgl. hierzu Seite 10.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Unterauftragnehmer

Ich / wir beabsichtige/n,  sämtliche vertragsgegenständlichen Leistungen selbst zu erbringen.  die unten aufgeführten Leistungen durch die Einbindung eines Unterauftragnehmers zu erbringen.

[Hinweis: Bitte ankreuzen und ggf. Tabelle ausfüllen]

Verzeichnis der Unterauftragnehmer

Name / Anschrift Vorgesehene Tätigkeit (falls bereits bekannt)

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Teil B: Eignungsnachweise

Hinweis: Im Falle einer Teilnahme als Bewerbergemeinschaft sind die Formblätter, Teil B zu kopieren und von jedem Mitglied der Bewerbergemeinschaft gesondert auszufüllen.

Soweit der Bewerber oder die Bewerbergemeinschaft zum Nachweis der Eignung die Kapazi- täten anderer Unternehmen in Anspruch nimmt (sog. „Eignungsleihe“), muss mit Angebotsab- gabe nachgewiesen werden, dass die für den Auftrag erforderlichen Kapazitäten zur Verfü- gung stehen, indem der Bewerber/die Bewerbergemeinschaft beispielsweise eine entspre- chende Verpflichtungserklärung des betreffenden Unternehmens vorlegt.

Die Unternehmen, auf die sich ein Bewerber zum Nachweis seiner Eignung stützt, müssen die Eignung hinsichtlich derjenigen Eignungskriterien erfüllen, zu deren Nachweis sich der Bewer- ber auf die Eignung des Unternehmens stützt. Zudem sind die Erklärungen über das Vorliegen von Ausschlussgründe nach § 123 Abs. 1 bis 4 GWB und § 124 Abs. 1 GWB vorzulegen.

Name des Unternehmens, für das die nachfolgenden Erklärungen (Teil B) abgegeben werden:

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eigenerklärung zu Ausschlussgründen gemäß § 123 GWB

Hinweis: Soweit eine der nachfolgenden Erklärungen nicht abgegeben werden kann, ist diese zu strei- chen. Zudem sind nachfolgend im separaten Kasten die näheren Umstände hierzu zu erläutern.

Ich erkläre/wir erklären, dass keine Person, die dem Unternehmen (Bewerber) zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt ist wegen eines Straftatbestandes, der im Folgenden aufgezählt ist und gegen das von mir/uns vertretene Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 OWiG rechtskräftig festgesetzt worden ist wegen einer Straftat nach:

1. § 129 des Strafgesetzbuchs (StGB) (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a StGB (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b StGB (kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),

2. § 89c StGB (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat,

3. § 261 StGB (Geldwäsche),

4. § 263 StGB (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

5. § 264 StGB (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Eu- ropäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,

6. § 299 StGB (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),

7. § 108e StGB (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern) oder § 108f des Strafgesetzbuchs (unzulässige Interessenwahrnehmung),

8. den §§ 333 und 334 StGB (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Ver- bindung mit § 335a StGB (Ausländische und internationale Bedienstete),

9. Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsver- kehr),

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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10. den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuches (Men- schenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeu- tung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kon- trollbefugnissen in leitender Stellung.

Darüber hinaus erkläre ich/erklären wir, dass das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: [nur bei Bedarf auszufüllen]

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eigenerklärung zu Ausschlussgründen gemäß § 124 GWB

Hinweis: Soweit eine der nachfolgenden Erklärungen nicht abgegeben werden kann, ist diese zu strei- chen. Zudem sind nachfolgend im separaten Kasten die näheren Umstände hierzu zu erläutern.

Ich erkläre / Wir erklären in Bezug auf das durch uns vertretene Unternehmen, dass

• das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht nachweislich gegen gel- tende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat,

• das Unternehmen nicht zahlungsunfähig ist, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder kein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet wor- den ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätig- keit eingestellt hat,

• das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nicht nachweislich eine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird,

• das Unternehmen keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,

• kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Per- son bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte,

• das Unternehmen nicht bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war,

• das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öf- fentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags nicht erheblich oder fortdauernd mangel- haft erfüllt hat und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

• das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwer- wiegende Täuschung begangen und Auskünfte nicht zurückhält und in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln,

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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• das Unternehmen

1. nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,

2. nicht versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es un- zulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder

3. nicht fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich be- einflussen könnten, oder versucht hat, solche Informationen zu übermitteln.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: [nur bei Bedarf auszufüllen]

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eigenerklärung gemäß § 19 Abs. 3 Mindestlohngesetz (MiLOG)

Hinweis: Falls die Erklärung nicht abgegeben werden kann, bitte Erläuterung hierzu und ggf. erläutern, weshalb die Voraussetzungen für einen Ausschluss von der Teilnahme an diesem Vergabeverfahren gemäß § 19 Abs. 1 MiLoG nicht vorliegen.

Ich erkläre / wir erklären,

dass ich / wir nicht wegen eines Verstoßes gegen § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von we- nigstens EUR 2.500,00 belegt worden bin/sind.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: [nur bei Bedarf auszufüllen]

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eigenerklärung zu Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014

(von allen Bewerbern / Bietern / allen Mitgliedern von Bewerber- bzw. Bietergemeinschaften)

Die nachfolgende Erklärung gebe/n ich/wir verbindlich ab (ggf. zugleich in Vertretung für die lt. Teilnahmeantrag / Angebot Vertretenen auch für diese):

1. Der / die Bewerber / Bieter gehört / gehören nicht zu den

in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 in der Fassung des Art. 1 Ziff. 23 der Verordnung (EU) 2022/576 des Rates vom 8. April 2022 über restriktive Maß- nahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisie- ren,

genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,

a) durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,

b) durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,

c) durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.

2. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Ka- pazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in An- spruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auf- tragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Perso- nenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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3. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zu- sammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genom- men werden, beteiligten Unternehmen eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.

Erläuterung bei Nichtabgabe der vorstehenden Erklärung: [nur bei Bedarf auszufüllen]

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eigenerklärung über den Jahresumsatz in den vergangenen drei abgeschlossenen Ge- schäftsjahren einschließlich des Jahresumsatzes mit vergleichbaren Leistungen

Folgender Mindestumsatz ist vorzuweisen:

Der durchschnittliche Netto-Gesamtjahresumsatz der vergangenen drei abgeschlossenen Ge- schäftsjahre muss mindestens EUR 250.000 netto betragen.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eigenerklärung über das Bestehen einer Berufshaftpflichtversicherung mit einer De- ckungssumme in Höhe von mind. 5 Mio. EUR für Personen-, Sach- und Vermögensschä- den oder Eigenerklärung, im Auftragsfalle einen entsprechenden Versicherungsvertrag zu schließen.

Ich / Wir erklären, das eine Berufshaftpflichtversicherung mit einer Deckungssumme in Höhe von mind. 5 Mio. EUR für Personen-, Sach- und Vermögensschäden besteht bzw. dass wir eine solche Versicherung im Auftragsfalle abschließen werden.

Hinweise der Vergabestelle:

Die geforderte Eigenerklärung zur Berufshaftpflichtversicherung ist von Bewerbergemein- schaften nur einmal vorzulegen.

Mit dem Teilnahmeantrag ist neben dieser Eigenerklärung noch keine Erklärung einer Versi- cherungsgesellschaft vorzulegen.

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Eigenerklärung, aus der die durchschnittliche jährliche Beschäftigtenzahl des Unter- nehmens und die Zahl seiner Führungskräfte in den letzten drei Jahren ersichtlich ist

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Teil C: Referenzen über vergleichbare Leistungen

Mindestanforderungen:

Eigenerklärung über ein Referenzprojekt über die Konzeption, Entwicklung, Implementierung und Inbetriebnahme einer webbasierten Dashboard- oder datenbasierten Softwarelösung. Das Referenzprojekt muss Merkmale der Verarbeitung und Visualisierung statistischer oder strukturierter Daten aufweisen. Dazu zählen Möglichkeiten zur räumlichen und zeitlichen Aus- wertung und Darstellung von Daten sowie die Aufbereitung sozioökonomischer, soziodemo- graphischer, soziokultureller, sozioökologischer oder geographischer Daten und Kennzahlen.

Die Abnahme und Inbetriebnahme des Dashboards oder der datenbasierten Softwarelösung muss vorliegen und darf nicht vor dem 1. Januar 2023 erfolgt sein.

Die Erklärung muss folgende Angaben enthalten:

• Angaben zum Auftraggeber

• Gegenstand und Umfang der Leistung

• Beschreibung der Leistung hinsichtlich Konzeption, Entwicklung, Implementierung und Inbetriebnahme einer webbasierten Dashboard- oder datenbasierten Softwarelösung

• Zeitraum der Leistungserbringung

• Budgetumfang

• Angaben zu Visualisierung und Interaktion

• Angaben zur technischen Erweiterbarkeit

• Angaben zu Hosting & Betrieb

• Angaben zur Dateneingabe

• Angaben zu Innovation

• Kurze Projektbeschreibung in Wort und Bild (fakultativ)

Die Vorlage von mehr als insgesamt drei Referenzen ist nicht erwünscht.

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Anlage C.1: Angaben zu Referenzen über vergleichbare Leistungen - Mindestreferenz

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Anlage C.2: Angaben zu Referenzen über vergleichbare Leistungen – weitere Referenz

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Kurze Projektbeschreibung  ist beigefügt in Wort und Bild (fakultativ)

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Anlage C.3: Angaben zu Referenzen über vergleichbare Leistungen – weitere Referenz

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Anlage 1 – Teilnahmeformular

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Kurze Projektbeschreibung  ist beigefügt in Wort und Bild (fakultativ)

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Teil D: Erklärung zum Teilnahmeantrag

Wir geben den Teilnahmeantrag im europaweiten Verfahren zur Vergabe der Entwicklung ei- nes Tourismus-Dashboards für Baden-Württemberg mit den vorstehenden Erklärungen nach Teil A bis C sowie mit den beigefügten Anlagen ab.

Ich bin mir / Wir sind uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Erklärung und Angabe meinen / unseren Ausschluss von dieser und weiteren Auftragserteilungen zur Folge haben kann.

Ort: _________________________ Datum: __________________________

Name(n) der Person(en), die den Teilnahmeantrag rechtsverbindlich für den Bewer- ber/die Bewerbergemeinschaft abgibt / abgeben