Eigenerklärung Eignung
zur Erbringung der folgenden Dienst- /Lieferleistung:
| Einführung eines Dokumentenmanagementsystems |
Name des Bewerbers:
Straße:
PLZ/Ort:
Land:
Telefon:
Telefax:
Ansprechpartner:
E-Mail:
USt.-Id-Nr.:
Kurzdarstellung des Unternehmens:
I. Eigenerklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen
| Bitte Zutreffendes ankreuzen: [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass nachweislich keine Fälle des § 123 GWB, die zu einem Ausschluss von der Teilnahme am Vergabeverfahren führen, vorliegen: Ich/Wir erkläre(n), dass keine Person, deren Verhalten meinem/unserem Unternehmen nach § 123 Abs. 3 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) zuzurechnen ist, wegen einer der folgenden Straftaten rechtskräftig verurteilt und dass gegen mein/unser Unternehmen keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten wegen einer der folgenden Straftaten rechtskräftig festgesetzt worden ist: * § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland), * § 89 c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen, * § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche; Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte), * § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, * § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden, * § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen), * § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern), * den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete), * Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder * den §§ 232 und 233 des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel) oder § 233a des Strafgesetzbuchs (Förderung des Menschenhandels). Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich (§ 123 Absatz 2 GWB). Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung (§ 123 Absatz 3 GWB). Auf gesondertes Verlangen des Auftraggebers, insbesondere falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir für jede Person, deren Verhalten meinem/unserem Unternehmen zuzurechnen ist, unverzüglich einen Auszug aus einem einschlägigen Register, insbesondere ein Führungszeugnis aus dem Bundeszentralregister oder, in Ermangelung eines solchen, eine gleichwertige Bescheinigung einer zuständigen Gerichts- oder Verwaltungsbehörde des Herkunftslandes oder des Niederlassungsstaates des Bewerbers beibringen. Ich/Wir erkläre(n) zudem, dass * mein/unser Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen ist und keine anderslautende rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung getroffen wurde (§ 123 Absatz 4 Ziffer 1 GWB). Auf gesondertes Verlangen des Auftraggebers, insbesondere falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir unverzüglich eine von der zuständigen Behörde des Herkunftslandes oder des Niederlassungsstaates des Bewerbers ausgestellte Bescheinigung beibringen. Wird eine Urkunde oder Bescheinigung von dem Herkunftsland nicht ausgestellt oder werden darin nicht alle vorgesehenen Fälle erwähnt, so kann sie durch eine Versicherung an Eides statt ersetzt werden. In den Staaten, in denen es keine Versicherung an Eides statt gibt, darf die Versicherung an Eides statt durch eine förmliche Erklärung ersetzt werden, die ein Vertreter des Unternehmens vor einer zuständigen Gerichts- oder Verwaltungsbehörde, einem Notar oder einer dafür qualifizierten Berufsorganisation des Herkunftslands abgibt. [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass nachweislich keine Fälle des § 124 GWB, die zu einem Ausschluss von der Teilnahme am Vergabeverfahren führen können, vorliegen: Ich/Wir erkläre(n) weiter, dass * mein/unser Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen hat, * mein/unser Unternehmen zahlungsfähig ist, über das Vermögen meines/unseres Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren weder beantragt noch eröffnet worden ist, die Eröffnung eines solchen Verfahrens nicht mangels Masse abgelehnt worden ist, sich mein/unser Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit eingestellt hat, * mein/unser Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität meines/unseres Unternehmens infrage gestellt wird (Das Verhalten einer rechtskräftig verurteilten Person ist einem Unternehmen zuzurechnen, wenn diese Person als für die Leitung des Unternehmens Verantwortlicher gehandelt hat; dazu gehört auch die Überwachung der Geschäftsführung oder die sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung.), * mein/unser Unternehmen mit anderen Unternehmen keine Vereinbarungen getroffen oder Verhaltensweisen aufeinander abgestimmt hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken, * kein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens besteht, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigten könnte, * keine Wettbewerbsverzerrung daraus resultiert, dass mein/unser Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, * mein/unser Unternehmen keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich fortdauernd mangelhaft erfüllt hat und dies nicht zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat, * mein/unser Unternehmen in Bezug auf die Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen und keine Auskünfte zurückgehalten hat und in der Lage ist, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln, * mein/unser Unternehmen 1. nicht versucht hat, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, 2. nicht versucht hat, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte und 3. nicht fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt hat, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, und nicht versucht hat, solche Informationen zu übermitteln. Auf gesondertes Verlangen des Auftraggebers, insbesondere falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir als Nachweis, dass die gemäß zweitem Spiegelstrich genannten Fälle auf mein/unser Unternehmen nicht zutreffen, unverzüglich eine von der zuständigen Behörde des Herkunftslandes oder des Niederlassungsstaates des Bewerbers ausgestellte Bescheinigung beibringen. Wird eine solche Bescheinigung im Herkunftsland des Unternehmens nicht ausgestellt oder werden darin nicht alle gemäß zweitem Spiegelstrich vorgesehenen Fälle erwähnt, so kann sie durch eine Versicherung an Eides statt ersetzt werden. In den Mitgliedstaaten, in denen es keine Versicherung an Eides statt gibt, darf die Versicherung an Eides statt durch eine förmliche Erklärung ersetzt werden, die ein Vertreter des betreffenden Unternehmens vor einer zuständigen Gerichts- oder Verwaltungsbehörde, einem Notar oder einer dafür qualifizierten Berufsorganisation des Herkunftslands abgibt. Ich bin mir/wir sind uns bewusst, dass § 21 des Arbeitnehmer-Entsendegesetzes, § 98c des Aufenthaltsgesetzes, § 19 des Mindestlohngesetzes und § 21 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes, nach denen der öffentliche Auftraggeber Bewerber in den dort genannten Fällen ausschließen kann, unberührt bleiben. Es wird darauf hingewiesen, dass gemäß den vorgenannten Vorschriften der öffentliche Auftraggeber bei Aufträgen ab einer Höhe von 30.000 € für den Bewerber, der den Zuschlag erhalten soll, vor der Zuschlagserteilung eine Auskunft aus dem Gewerbezentralregister anfordert. Ab dieser Auftragshöhe wird ebenfalls eine Auskunft aus dem Wettbewerbsregister eingeholt (vgl. § 6 Abs. 1 WRegG). Mir/Uns ist bekannt, dass Unternehmen von der Teilnahme an einem Verfahren über die Vergabe eines Liefer-, Bau- oder Dienstleistungsauftrags bis zur nachgewiesenen Selbstreinigung nach § 125 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen ausgeschlossen werden sollen, die wegen eines rechtskräftig festgestellten Verstoßes nach § 24 Absatz 1 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz (LkSG) mit einer Geldbuße nach Maßgabe von § 22 Absatz 2 LkSG belegt worden sind. Ich erkläre / wir erklären hiermit, dass kein Zuschlags- und Erfüllungsverbot gemäß Art. Gemäß Artikel 5k der Verordnung (EU) 833/2014 in der jeweils aktuellen Fassung besteht. Demnach ist es verboten öffentliche Aufträge oder Konzessionen, die in den Anwendungsbereich der Richtlinien über die öffentliche Auftragsvergabe sowie unter Artikel 10 Absatz 1, Absatz 3, Absatz 6 Buchstaben a bis e, Absatz 8, Absatz 9 und Absatz 10 und die Artikel 11, 12, 13 und 14 der Richtlinie 2014/23/EU, unter die Artikel 7 und 8, Artikel 10 Buchstaben b bis f und h bis j der Richtlinie 2014/24/EU, unter Artikel 18, Artikel 21 Buchstaben b bis e und g bis i, Artikel 29 und Artikel 30 der Richtlinie 2014/25/EU und unter Artikel 13 Buchstaben a bis d, f bis h und j der Richtlinie 2009/81/EG fallen, an folgende Personen, Organisationen oder Einrichtungen zu vergeben bzw. Verträge mit solchen Personen, Organisationen oder Einrichtungen weiterhin zu erfüllen: a) russische Staatsangehörige oder in Russland niedergelassene natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, b) juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, deren Anteile zu über 50 % unmittelbar oder mittelbar von einer der unter Buchstabe a genannten Organisationen gehalten werden, oder c) natürliche oder juristische Personen, Organisationen oder Einrichtungen, die im Namen oder auf Anweisung einer der unter Buchstabe a) oder b) genannten Organisationen handeln, auch solche, auf die mehr als 10 % des Auftrags- bzw. Konzessionswerts entfallen, Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Sinne der Bestimmungen über die öffentliche Auftrags- bzw. Konzessionsvergabe in Anspruch genommen werden (Eignungsleihe). |
II. Eigenerklärung zum Nachweis der Zuverlässigkeit trotz Vorliegens von Ausschlussgründen (Selbstreinigung nach § 125 GWB)
| Bitte Zutreffendes ankreuzen: [ ] Ich/Wir erkläre(n), dass folgende Fälle der §§ 123, 124 GWB vorliegen (Benennung des konkreten Ausschlussgrundes mit weiteren Angaben, z. B. zum Datum der Verurteilung, bei Insolvenz u.ä. ist eine Bonitätserklärung mit geringer Ausfallwahrscheinlichkeit vorzulegen, um die Finanzierung der ausgeschriebenen Leistung zu belegen) |
| [ ] Ich/Wir habe(n) ausreichende Maßnahmen im Sinne des § 125 GWB getroffen, um trotz Vorliegens des vorbeschriebenen Ausschlussgrundes meine/unsere Zuverlässigkeit nachzuweisen. Beschreibung der Maßnahmen: |
III. Angaben zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit
1. Angaben zum Gesamtumsatz bezogen auf die letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre
| Geschäftsjahr | |||
| Gesamtumsatz des Unternehmens |
2. Angaben zum Umsatz bezogen auf die letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre mit Leistungen, die mit dem Gegenstand dieser Ausschreibung vergleichbar sind
| Geschäftsjahr | |||
| Umsatz des Unternehmens mit vergleichbaren Leistungen |