Erklärung zur Eignung
für das Vergabeverfahren
„Einführung Radiologisches Clinical Decision Support System“
Version 1.1
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(Name und Anschrift des Bieters bzw. der Bietergemeinschaft)
Allgemeine Angaben zum Unternehmen
| Rechtsform des Unternehmens Straße Postleitzahl, Ort Telefon E-Mail Ansprechpartner Gründungsjahr |
Wirtschaftlich Berechtigte/r:
| Es sind etwaige rechtliche und/oder wirtschaftliche Abhängigkeiten von anderen Unternehmen (wirtschaftlich Berechtigte im Sinne des GWG) anzugeben. Wirtschaftlich Berechtigte sind alle natürlichen Personen, die unmittelbar oder mittelbar (bei einer mehrstufigen Beteiligungsstruktur) mehr als 25 % der Kapital- oder Stimmanteile innehaben oder auf vergleichbare Weise Kontrolle ausüben (§ 3 Abs. 2 GwG). Name: Art und Umfang der wirtschaftlichen Berechtigung: Wohnort: Nationalität Ein aussagekräftiges Organigramm mit allen verbundenen Unternehmen i.S.d. § 15 AktG sowie der Darstellung der wirtschaftlich Berechtigten i.S.d. § 3 GWG ist ggf. als Anlage beizufügen. Alternativ: [ ] Einreichung eines aktuellen Transparenzregisterauszuges (nicht älter als 6 Monate) als Anlage. |
[Hinweise zum Ausfüllen dieser „Erklärung zur Eignung“]
Alleinbieter: Die geforderten Angaben/Nachweise der Teile A und B sind vollständig durch den Alleinbieter (keine Bietergemeinschaft) beizubringen.
Bietergemeinschaft: Die geforderten Angaben/Nachweise des**Teils A sind durch jedes Mitglied der Bietergemeinschaft vollständig beizubringen. Die geforderten Angaben/Nachweise des Teils B sind durch die Bietergemeinschaft kumuliert beizubringen.
Eignungsleihendes Unternehmen: Die geforderten Angaben/Nachweise desTeils A sind durch das eignungsleihende Unternehmen vollständig beizubringen. Die geforderten Angaben/Nachweise desTeils B sind durch das eignungsleihende Unternehmen in dem Umfang beizubringen, in welchem sich der Alleinbieter oder die Bietergemeinschaft auf die Eignung dieses Unternehmens beruft.
Wir, das oben genannte Unternehmen, erklären im Hinblick auf unsere Eignung, insbesondere zu unserer
- Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung,
- wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit sowie
- technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit:
- Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung
(Eigenerklärung über Eintragung im einschlägigen Berufs- oder Handelsregister; Teil A)
Als Beleg über das Vorhandensein der Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung legen wir einen Nachweis über die Eintragung im einschlägigen Berufs- oder Handelsregister nach Maßgabe der Rechtsvorschriften des Landes, der Gemeinschaft oder des Vertragsstaates des EWR Abkommens, in dem das Unternehmen ansässig ist, vor, und fügen diesen als Anlage dieser Erklärung bei.
- Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
- Versicherung (Teil A)
Als Beleg über das Vorhandensein der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit legen wir einen Nachweis über den Abschluss einer Haftpflichtversicherung für Sach- und Vermögensschäden (in Höhe von mindestens EUR 1,0 Mio. je Schadensfall) mit einer aktuellen Gültigkeit vor, und fügen diese als Anlage dieser Erklärung bei.
[ ] Alternativ geben wir die folgende Eigenerklärung ab:
„Wir verfügen aktuell nicht über eine entsprechende Haftpflichtversicherung, verpflichten uns aber, eine solche im Auftragsfall unverzüglich abzuschließen und gegenüber dem Auftraggeber binnen zwei Wochen nach Zuschlagserteilung unaufgefordert nachzuweisen“.
-
- Umsätze (Teil A)
Angabe des durchschnittlichen Gesamtjahresumsatzes für jeweils die letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre vor Ablauf der Angebotsfrist. Der Umsatz des Bieters muss in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren jeweils mindestens EUR 1.500.000,00 netto betragen haben.
| Abgeschlossenes Geschäftsjahr | Gesamtjahresumsatz in EUR (netto) |
- Technische und berufliche Leistungsfähigkeit
- Projektmitarbeitende
[ ] Wir erklären verbindlich, dass uns im Auftragsfall mindestens mindestens 5 IT-Fachkräfte für die Umsetzung der Implementierung zur Verfügung stehen und mindestens 5 Fachkräfte zusätzlich für den Support. Wir erklären, dass das eingesetzte Personal über nachweisbare Fachkenntnis im Bereich PACS und KI-Lösungen in der Radiologie verfügt.
- Nachweis von Referenzprojekten (Teil B)
Die in Ziff. 4.1.3 der Bewerbungsbedingungen geforderten Referenzen sind in dem Vordruck „Referenzen“ zu benennen und mit dem Teilnahmeantrag einzureichen.
Für die Beschreibung der Referenzen ist ausschließlich die Unterlage „Vordruck Referenzen“ zu verwenden. Das Blatt kann bei Bedarf durch den Bieter vervielfältigt bzw. mehrfach eingereicht werden.
Eine Referenz ist nur vollständig und im Rahmen der Eignungsprüfung verwendbar, wenn diese alle (!) abgefragten Angaben enthält.
| , den | ||
| (Ort, Datum) | (Name des Erklärenden in Textform) |