Formblatt F: Eigenerklärung zu Ausschlussgründen gemäß § 19 Abs. 3 MiLoG, § 21 Abs. 3 AentG, § 98c Aufenthaltsgesetz, § 21 SchwarzArbG und § 22 LkSG sowie gemäß §§ 123, 124 GWB
- Zum Zeitpunkt der Einreichung des Teilnahmeantrags liegen die Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 MiLoG, nach § 21 Abs. 1 AEntG, nach § 98c Abs. 1 Aufenthaltsgesetz und nach § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz bezogen auf unser Unternehmen nicht vor.
[ ] Trifft zu
[ ] Trifft nicht zu
- Zum Zeitpunkt der Einreichung des Teilnahmeantrags liegen zwingende Ausschlussgründe gemäß § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtgesetz bezogen auf unser Unternehmen nicht vor.
[ ] Trifft zu
[ ] Trifft nicht zu
- Zum Zeitpunkt der Einreichung des Teilnahmeantrags liegen zwingende Ausschlussgründe gemäß § 123 GWB bezogen auf unser Unternehmen nicht vor.
[ ] Trifft zu
[ ] Trifft nicht zu
- Zum Zeitpunkt der Einreichung des Teilnahmeantrags liegen fakultative Ausschlussgründe gemäß § 124 GWB bezogen auf unser Unternehmen nicht vor.
[ ] Trifft zu
[ ] Trifft nicht zu
- Wenn bei Frage 2 und/oder 3 und/oder 4 „Trifft nicht zu“ angegeben ist:
Es wurden Maßnahmen zur Selbstreinigung gemäß § 125 Abs. 1 GWB getroffen
[ ] Trifft zu
[ ] Trifft nicht zu
- Wenn bei Frage 5 „Trifft zu“ angegeben ist: Bitte ausführliche Darstellung auf separatem Blatt!
Es ist mir/uns bekannt, dass falsche Angaben zu der vorstehenden Erklärung zum Ausschluss meines / unseres Teilnahmeantrags führen können. Der Auftraggeber ist berechtigt, vorstehende Angaben zu überprüfen und gegebenenfalls ergänzende Unterlagen anzufordern.
| Ort Klicken Sie hier, um Text einzugeben. | Datum Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
| Name(n) der/des Erklärenden Klicken Sie hier, um Text einzugeben. |
(Bei Bewerbergemeinschaften ist dieses Formblatt von jedem einzelnen Mitglied der Bewerbergemeinschaft auszufüllen und dem Teilnahmeantrag beizufügen. Zu den Fragen 2 und 3 (und ggf. 4 und 5) auszufüllen und dem Teilnahmeantrag beizufügen ist dieses Formblatt zudem von Dritten, auf die sich ein Bewerber / eine Bewerbergemeinschaft zum Beleg seiner / ihrer wirtschaftlichen und finanziellen oder technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit beruft.)