Eigenerklärung Interessenkollisionen
Vergabeverfahren Nr.: 17104/004-26#026
Ich/ Wir,
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(Firmenname)
erkläre/ erklären für das oben genannte Vergabeverfahren nachfolgend, dass
[ ] im Zusammenhang mit dem zu vergebenden Auftrag keine Interessen Dritter verfolgt werden und keine Verpflichtungen gegenüber Dritten bestehen, die mit dem zu vergebenden Auftrag im Konflikt stehen.
[ ] grundsätzliche Interessenkollisionen im vorstehend beschriebenen Sinne aufgrund der folgenden Umstände bestehen, nämlich:
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Die sich hieraus ergebenden grundsätzlichen Interessenkollisionen werden durch die folgenden auftragsspezifischen organisatorischen Maßnahmen in einem Maße unterbunden, dass eine Beeinträchtigung der mit dem Auftrag verfolgten Ziele ausgeschlossen ist:
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Ort, Datum nach Möglichkeit Signatur/ Unterschrift + Stempel