06 Eignungsfragebogen Oberhausen.docx

Eignungsfragebogen OB_2026/10-043

Wir bitten um das Ausfüllen der folgenden Tabellen:

1. Bildung einer Bewerber- / Bietergemeinschaft

(Dieses Formular muss nur ausgefüllt werden, sofern die Bildung einer Bewerber- / Bietergemeinschaft angestrebt ist. Sofern Sie als Einzelunternehmen den Auftrag übernehmen wollen, ist dieses Formular nicht auszufüllen)

Wir, die nachstehend aufgeführten Unternehmen einer Bewerber- / Bietergemeinschaft,

Mitglied __________________________________________________________________

Mitglied __________________________________________________________________

Mitglied __________________________________________________________________

beschließen, im Falle der Auftragserteilung eine Arbeitsgemeinschaft zu bilden.

Bevollmächtigter Vertreter: ___________________________________________________

Wir erklären, dass

• der bevollmächtigte Vertreter die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt,
• alle Mitglieder als Gesamtschuldner haften.

(Ort) (Datum) (Firmenstempel und Unterschrift)

(Ort) (Datum) (Firmenstempel und Unterschrift)

(Ort) (Datum) (Firmenstempel und Unterschrift)

1. Unternehmensstruktur

(Bitte von jedem Mitglied einer Bewerber- / Bietergemeinschaft einreichen. Die Stadt Oberhausen kann vor Zuschlagserteilung auch ein vom Eignungsverleiher ausgefülltes Formular anfordern, sofern eine Eignungsleihe angestrebt wird.)

Hinweis: Wir verarbeiten Ihre Daten entsprechend den gesetzlichen Bestimmungen zum Datenschutz. Die weiteren Einzelheiten können Sie dem beigefügten Informationsschreiben zur Erhebung personenbezogener Daten entnehmen.

[ ] Ich habe den Datenschutzhinweis gelesen und erkläre mich damit einverstanden.

1. Eigenerklärung zu Ausschlussgründen:

(Bitte von jedem Mitglied einer Bewerber- / Bietergemeinschaft einreichen. Die Stadt Oberhausen kann vor Zuschlagserteilung auch ein vom Unterauftragnehmer und Eignungsverleiher ausgefülltes Formular anfordern, sofern solche zum Einsatz kommen sollen.)

• Wir erklären, dass keine Ausschlussgründe gemäß § 123 und § 124 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen (GWB) vorliegen. Die entsprechenden Vorschriften sind am Ende des Dokumentes abgedruckt.
• Wir erklären, dass keine Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 19 Abs. 1 Mindestlohngesetz (MiLoG) vorliegen.
• Wir erklären, dass wir in den letzten drei Jahren keine Verfehlungen begangen haben, die gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeiterbekämpfungsgesetz (SchwarzArbG) oder gem. § 21 Arbeitnehmerentsendegesetz (AEntG) zum Ausschluss von öffentlichen Aufträgen führt.
• Wir erklären, dass wir die gewerberechtlichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistung erfüllen.
• Wir erklären, dass wir unseren Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachgekommen sind und die Verletzung dieser Pflicht durch keine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde oder die öffentlichen Auftraggeber auf sonstige geeignete Weise die Verletzung dieser Verpflichtung nachweisen können.

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(Firma eintragen)

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Name des Erklärenden

1. Versicherungsschutz:

(Bei einer Bewerber- / Bietergemeinschaft kann das Formular von jedem Mitglied oder von der Bewerber- / Bietergemeinschaft als solcher ausgefüllt werden)

Bestehen einer [Betriebs/Berufshaftpflichtversicherung] mit mindestens den folgenden Deckungssummen:

Personen- und Sachschäden: [XXX] EUR (2-fach maximiert)

Vermögensschäden: [XXX] EUR (2-fach maximiert)

Sofern zum Zeitpunkt der Abgabe dieses Eignungsfragebogens kein hinreichender Versicherungsschutz besteht, erklären wir, im Auftragsfalle unverzüglich einen solchen zu den oben genannten Deckungssummen abzuschließen.

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(Firma eintragen)

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Name des Erklärenden

1. Mitarbeiterstruktur:

(Bei einer Bewerber- / Bietergemeinschaft kann das Formular von jedem Mitglied oder von der Bewerber- / Bietergemeinschaft als solcher ausgefüllt werden.)

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(Firma eintragen)

1. Gesamtumsatz sowie Umsatz in vergleichbaren Geschäftsbereichen in EUR der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre:

(Bei einer Bewerber- / Bietergemeinschaft kann das Formular von jedem Mitglied oder von der Bewerber- / Bietergemeinschaft als solcher ausgefüllt werden. Die Stadt Oberhausen kann vor Zuschlagserteilung auch ein vom Eignungsverleiher ausgefülltes Formular anfordern, sofern eine Eignungsleihe angestrebt wird.)

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(Firma eintragen)

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Name des Erklärenden

1. Referenzen über vergangene Aufträge

(Bei einer Bewerber- / Bietergemeinschaft kann das Formular von jedem Mitglied oder von der Bewerber- / Bietergemeinschaft als solcher ausgefüllt werden. Die Stadt Oberhausen kann vor Zuschlagserteilung auch ein vom Eignungsverleiher ausgefülltes Formular anfordern, sofern eine Eignungsleihe angestrebt wird.)

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(Firma eintragen)

1. Der Instandsetzungsumfang muss mindestens 200.000 € (Kostenberechnung) betragen haben,
2. Der Referenzauftrag muss in den letzten fünf Jahren abgeschlossen worden sein. Maßgeblich ist der in Ziff. 4 der Angebotsbedingungen genannte Einreichungstermin.

Bitte tragen Sie ihre Referenzen in die folgenden Tabellen ein. Es muss mindestens zwei Referenzen eingereicht werden, die die oben genannten Mindestanforderungen (i-ii) erfüllt. Die kurze Beschreibung sollte insbesondere zu erkennen lassen, ob der Referenzauftrag die Anforderungen (i-ii) erfüllt.

1. Einsatz von Unterauftragnehmern und Eignungsverleihern

Sofern Sie geplant haben, für die Auftragsausführung Unterauftragnehmer (Subunternehmer) einzusetzen, bitten wir Sie, diese in der folgenden Tabelle aufzuführen. Bitte listen Sie die Teilleistungen auf, die durch den jeweiligen Unterauftragnehmer erbracht werden sollen.

Hinweis: Der Auftraggeber behält sich vor, vor Zuschlagserteilung die vom Subunternehmer ausgefüllten Eigenerklärungen zum Unternehmen und zu den Ausschlussgründen (Ziffern 2 und 3) anzufordern.

Im Rahmen des Vergabeverfahrens können Sie auch auf die Kapazitäten anderer Unternehmen zurückgreifen, um die Mindestanforderungen an die Eignung (siehe Ziffer 6 bis 8) zu erfüllen. Bitte vermerken Sie dies auch in der Tabelle und vermerken Sie den Bereich der Eignungsleihe.

Hinweis: Der Auftraggeber behält sich vor, vor Zuschlagserteilung die vom Eignungsverleiher ausgefüllten Eigenerklärungen zum Unternehmen und zu den Ausschlussgründen (Ziffern 2 und 3) und das ausgefüllte Formular für den jeweiligen Bereich der Eignungsleihe anzufordern. Sofern eine Eignungsleihe bezüglich der wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit des Bewerbers vorgesehen ist (z.B. eine Eignungsleihe hinsichtlich des Gesamtumsatzes), verpflichtet sich der Eignungsverleiher auf Anforderung zu einer gesamtschuldnerischen Haftung mit dem Bewerber/Auftragnehmer gegenüber dem Auftraggeber. Sofern eine Eignungsleihe bezüglich der technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit des Bewerbers vorgesehen ist (z.B. eine Eignungsleihe hinsichtlich Referenzaufträge oder soweit zutreffend hinsichtlich besonderer Zertifizierungen/Qualifikationen), verpflichtet sich der Eignungsverleiher auf Anforderung für die Dauer der Vertragsdurchführung uneingeschränkt zur Verfügung zu stehen und die benannten Teilleistungen selbst auszuführen.

Wir benennen folgende Unternehmen als Eignungsverleiher und / oder Unterauftragnehmer: