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Teilnahmeantrag KD

Teilnahmeantrag KD zum Verhandlungsverfahren mit TNW

gemäß § 3a Abs. 2 Nr. 1 EU VOB/A i. V. m. §§ 17 und 51 VgV

Bekanntmachung im Supplement des Amtsblattes der EU

Allgemeine Hinweise:

Die nachfolgenden Textfelder sind auszufüllen und zutreffendes ist anzukreuzen. Geforderte Erklärungen, Angaben, Nachweise und sonstige Unterlagen sind dem Teilnahmeantrag als Anlage beizufügen, sofern diese im Formblatt Teilnahmeantrag KD nicht bereits enthalten sind. Zu jeder Erklärung ist die Anlagennummer einzutragen. Am Ende des Teilnahmeantrages sind die Anlagen in der Reihenfolge aufzuführen, in der sie auf den vorherigen Seiten angegeben wurden. Die Qualität dieses Teilnahmeantrages einschließlich seiner Anlagen bezüglich der Einhaltung und Umsetzung der Formalitäten hat bei einer Beschränkung der Zahl der Bewerber, die zur Angebotsabgabe aufgefordert werden, vorbehaltlich eines entsprechenden Hinweises in der Auftragsbekanntmachung Einfluss auf die Auswahl der Bewerber.

Der ausgefüllte Teilnahmeantrag mit Anlagen ist in Textform nach § 126b BGB mithilfe elektronischer Mittel - sofern im Einzelfall nicht anders gefordert - über die Vergabeplattform subreport ELViS https://subreport.de/evergabe/subreport-elvis/ einzureichen. Hierzu befindet sich auf der Vergabeplattform zur (jeweiligen) Vergabe ein einziger Platzhalter. Über diesen ist der Teilnahmeantrag einschließlich aller Anlagen entweder als eine Gesamtdatei im PDF-Format oder als ZIP-Datei mit Ordnerstruktur hochzuladen.

Hinweise für Bewerbergemeinschaften, Unteraufträge und Eignungsleihe:

Den Einzelbewerbern sind Bewerbergemeinschaften gleichgestellt. Bei Bewerber- gemeinschaften ist der Teilnahmeantrag von jedem Mitglied der Bewerber- gemeinschaft gesondert auszufüllen und als Anlage gemeinsam mit dem Teilnahmeantrag des bevollmächtigten Mitglieds der Bewerbergemeinschaft einzureichen. Beabsichtigt der Bewerber, zur Erfüllung der Eignungskriterien die Kapazitäten anderer Unternehmen im Hinblick auf die erforderliche technische und berufliche oder wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit in Anspruch zu nehmen (Eignungsleihe), so muss der Bewerber unabhängig von der Rechtsnatur der Verbindungen mit seinem Teilnahmeantrag die hierfür vorgesehenen Leistungen/ Kapazitäten anderer Unternehmen sowie die vorgesehenen anderen Unternehmen benennen (Formblatt 235 - Verzeichnis der Leistungen/ Kapazitäten anderer Unternehmen). Darüber hinaus sind für jedes dieser anderen Unternehmen das

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Teilnahmeantrag KD

Formblatt Teilnahmeantrag KD und die dort genannten Erklärungen, Angaben, Nachweise und sonstige Unterlagen - sofern diese in der Auftragsbekanntmachung für den Bewerber selbst auch gefordert sind - gemeinsam mit dem Teilnahmeantrag des Bewerbers einzureichen. Auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle ist der Nachweis, dass die Kapazitäten tatsächlich zur Verfügung stehen (z.B. mit dem Formblatt 236 - Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen), vorzulegen. Für den Fall, dass der Bewerber im Hinblick auf die Kriterien für die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit im Rahmen einer Eignungsleihe die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch nimmt, ist auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle eine Erklärung vorzulegen, wonach der Bewerber gemeinsam mit anderen Unternehmen in dem Umfang haftet, in dem ihre Kapazitäten in Anspruch genommen werden.

Beabsichtigt der Bewerber, Unteraufträge zu vergeben, ohne zur Erfüllung der Eignungskriterien die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch zu nehmen (keine Eignungsleihe), ist eine Vorlage des Formblatts Teilnahmeantrag KD und der dort genannten Erklärungen, Angaben, Nachweise und sonstigen Unterlagen für die Unterauftragnehmer grundsätzlich nicht erforderlich. Geprüft wird in diesem Fall im Rahmen der Eignung nur die Eignung des Bewerbers. Der Bewerber hat als Anlage zum Teilnahmeantrag eine Eigenerklärung abzugeben, welche Teile des Auftrags an andere Unternehmen vergeben werden sollen. Auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle sind die Unterauftragnehmer zu benennen und der Nachweis, dass die Kapazitäten tatsächlich zur Verfügung stehen (z.B. mit dem Formblatt 236 - Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen), vorzulegen.

I. Allgemeine Angaben zum Bewerber/zur Bewerbergemeinschaft/ zum Unterauftrag- nehmen/zu anderen Unternehmen (§ 43 (2) VgV)

☐ Bewerber (genaue Firmenbezeichnung):

☐ Einzeln

☐ Als Mitglied der Bewerbergemeinschaft:

☐ Unterauftragnehmer/anderes Unternehmen:

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Teilnahmeantrag KD

Ansprechpartner im Vergabeverfahren

Für das Vergabeverfahren benennen wir folgenden Mitarbeiter als Kontakt, der unter den genannten Kontaktdaten während des Vergabeverfahrens erreichbar ist und insbesondere Mitteilungen, Verfahrenshinweise und Antworten auf Bieterfragen entgegennimmt und hierfür von uns ordnungsgemäß bevollmächtigt ist:

Angabe zu Kleinstunternehmen, kleinen und mittleren Unternehmen (KMU*):

☐ Mein/Unser Unternehmen ist ein KMU.

☐ Kleinstunternehmen ☐ Kleines Unternehmen ☒ Mittleres Unternehmen

☐ Mein/Unser Unternehmen ist kein KMU.

*KMU sind Kleinstunternehmen sowie kleine und mittlere Unternehmen, die weniger als 250 Personen beschäftigen und entweder den Jahresumsatz von höchstens 50 Mio. EUR erzielen oder deren Jahresbilanzsumme sich auf höchstens 43 Mio. EUR beläuft (Definition gemäß Richtlinie 2003/361/EG der EU-Kommission vom 06. Mai 2003, veröffentlicht im Amtsblatt der EU L 124/36 vom 20.05.2003).

II. Erklärung zur Inanspruchnahme der Kapazitäten anderer Unternehmen

Mein/Unser Unternehmen nimmt zwecks Erfüllung der Eignungskriterien die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch (Eignungsleihe).

☐ Ja ☐ Nein

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Teilnahmeantrag KD

III. Befähigung zur Berufsausübung einschließlich Auflagen hinsichtlich der Eintragung in einem Berufs- oder Handelsregister (zu 5.1.9 - III.1.1 der Auftragsbekanntmachung)

Hinweis: Die nachstehend aufgeführten Angaben, Erklärungen, Nachweise und sonstigen Unterlagen sind nur dann erforderlich, wenn diese in der Auftragsbekanntmachung gefordert sind!

Bewerbergemeinschaft

☐ Mein/Unser Unternehmen ist Mitglied der in Ziff. I genannten Bewerber- gemeinschaft. Eine von allen Mitgliedern der Bewerbergemeinschaft in Textform abgegebene Eigenerklärung, in der die Bildung einer Arbeitsgemeinschaft im Auftragsfall erklärt ist, in der alle Mitglieder aufgeführt sind und der für die Durchführung des Vertrags bevollmächtige Vertreter bezeichnet ist sowie erklärt wird, dass der bevollmächtigte Vertreter die Mitglieder gegenüber dem Auftraggeber rechtsverbindlich vertritt und dass alle Mitglieder als Gesamtschuldner haften, liegt dem Teilnahmeantrag bei (Formblatt 234 - Erklärung zur {genannt Bietergemeinschaft} Bewerbergemeinschaft, Anlage-Nr. ).

☐ Der ausgefüllte Teilnahmeantrag einschließlich der Anlagen aller Mitglieder der Bewerbergemeinschaft liegt dem Teilnahmeantrag des bevollmächtigten Mitglieds der Bewerbergemeinschaft bei.

Erklärung zum Vorliegen von Ausschlussgründen

☐ Ich/wir erklären(n), dass die in § 123 Abs. 1-4 und § 124 Abs. 1 GWB genannten Ausschlussgründe auf mein/unser Unternehmen nicht zutreffen.

☐ Wir/Ich erkläre/n, dass das Unternehmen den gesetzlichen Pflichten zur Zahlung der vom Finanzamt erhobenen Steuern sowie der Zahlung der Beiträge zur Sozialversicherung (Kranken-, Renten-, Unfall-, Pflege- und Arbeitslosen- versicherung) sowie ggfs. einer Berufsgenossenschaft oder vergleichbaren Organisation vollständig und pünktlich nachgekommen ist.

☐ Wir/Ich erklären, dass für das Unternehmen keine Voraussetzungen für einen Ausschluss nach § 21 AEntG, § 21 SchwarzArbG, § 19 MiLoG vorliegen.

IV. Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit (zu 5.1.9 - III.1.2 der Auftragsbekanntmachung)

Hinweis: Die nachstehend aufgeführten Angaben, Erklärungen, Nachweise und sonstigen Unterlagen sind nur dann erforderlich, wenn diese in der Auftragsbekanntmachung gefordert sind (§ 45 (1) 3 VgV und § 45 (4) 2 VgV)!

Berufshaftpflichtversicherung (Personenschäden 1 Mio./ Sonstige Schäden 10 Mio.)

☐ Ich/Wir erkläre(n), dass eine gültige Berufshaftpflichtversicherung mit der/den Mindestdeckungssumme(n) gemäß der Auftragsbekanntmachung für mein/unser Unternehmen bereits vorliegt. Der Nachweis der Berufshaftpflichtversicherung ist beigefügt (Anlage-Nr. ).

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☐ Für den Fall, dass für mein/unser Unternehmen noch keine gültige Berufshaftpflichtversicherung mit der/den Mindestdeckungssumme(n) gemäß der Auftragsbekanntmachung bereits vorliegt, erkläre(n) ich/wir, dass die bestehende Berufshaftpflichtversicherung im Auftragsfall auf die geforderte(n) Mindestdeckungssumme(n) erhöht wird. Die verbindliche Erklärung des Haftpflichtversicherers hierzu ist beigefügt (Anlage Nr. ). Den Nachweis der Berufshaftpflichtversicherungsdeckung werde(n) ich/wir vor Erteilung des Auftrages nachreichen.

Umsatz (§ 45 (4) 4 VgV)

Eigenerklärung über den Gesamtumsatz der letzten 3 Geschäftsjahre:

Eigenerklärung über den Umsatz in den letzten drei Geschäftsjahren für Leistungen, die dem hier ausgeschriebenen Auftragsgegenstand entsprechen (falls vom Gesamtumsatz abweichend):

Andere Nachweise (falls zutreffend)

Die in Nr. 5.1.9 - III.1.2) der Auftragsbekanntmachung genannten Nachweise zur wirtschaftlichen und finanziellen Leistungsfähigkeit werden für mein/unser Unternehmen durch folgende andere Nachweise erbracht:

☐

☐

☐

Technische Fachkräfte/ Größe des vorgesehenen Gesamtbereiches

☐ Die Angabe (*) der technischen Fachkräfte oder der technischen Stellen, die im Zusammenhang mit der Leistungserbringung eingesetzt werden sollen, unabhängig ob diese dem Unternehmen angehören oder nicht, und zwar insbesondere derjenigen, die mit der Qualitätskontrolle beauftragt sind, liegt bei (Anlagen Nr. ).

(*) Folgende Angaben sind erforderlich: a) Anzahl Führungskräfte, b) Gesamtbeschäftigte Firma/ Filiale c) von der vorgenannten Anzahl Mitarbeiter Fachanwälte (hiervon Anteil Fachanwälte im Bereich ÖPP).

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Studien- und Ausbildungsnachweise/Erlaubnis zur Berufsausübung ☐ Die Studien- und Ausbildungsnachweise sowie Bescheinigungen über die Erlaubnis zur Berufsausübung für die Inhaberin, den Inhaber oder Führungskräfte meines/unseres Unternehmens liegen bei (Anlagen Nr. ).

Anzahl der Beschäftigten (§ 46 (3) 8 VgV) ☐ Erklärung über die durchschnittliche jährliche Beschäftigungszahl meines/unseres Unternehmens und die Zahl der Führungskräfte der letzten drei Jahre:

Technisch Ausrüstung (keine Pflichtangabe – kein Ausschlussgrund) ☐ Eine Beschreibung der Technischen Ausrüstung und der Maßnahmen zur Qualitätssicherung meines/unseres Unternehmens liegt bei (Anlagen Nr. ).

Umweltmanagementmaßnahmen (keine Pflichtangabe – kein Ausschlussgrund) ☐ Eine Angabe der Umweltmanagementmaßnahmen, die mein/unser Unternehmen während der Auftragsausführung anwendet, liegt bei (Anlagen Nr. ).

Technische Ausstattung (keine Pflichtangabe – kein Ausschlussgrund) ☐ Eine Erklärung, aus der hervorgeht, über welche Ausstattung, welche Geräte und welche technische Ausrüstung mein/unser Unternehmen für die Ausführung des Auftrags verfügt, liegt bei (Anlagen Nr. ).

Leistungen/Kapazitäten anderer Unternehmen Bei beabsichtigter Unterauftragsvergabe (ohne Eignungsleihe):

☐ Mein/Unser Unternehmen wird die Leistungen oder Teilen von ihr an andere Unternehmen vergeben, deren Kapazitäten dabei aber nicht deshalb in Anspruch nehmen, damit mein/unser Unternehmen die Eignungsanforderungen erfüllt (d.h. keine Eignungsleihe, vgl. Ziff. II. dieses Formblattes). Eine Erklärung, welche Teile des Auftrags unter Umständen an Unterauftragnehmer vergeben werden sollen, liegt bei (Anlagen Nr. ). Die namentliche Bezeichnung dieser anderen Unternehmen sowie den Nachweis, dass meinem/unserem Unternehmen die erforderlichen Mittel tatsächlich zur Verfügung stehen (z.B. mit dem Formblatt 236 – Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen), werde(n) ich/wir auf gesondertes Verlangen vorlegen.

Bei beabsichtigter Eignungsleihe (§ 47 VgV):

☐ Mein/Unser Unternehmen wird zur Erfüllung der Eignungsanforderungen die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch nehmen (Eignungsleihe, vgl. Ziff. II.

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dieses Formblattes). Eine Erklärung, in der die Leistungen/Kapazitäten der anderen Unternehmen sowie die vorgesehenen anderen Unternehmen benannt sind, liegt bei (Formblatt 235 – Verzeichnis der Leistungen/Kapazitäten anderer Unternehmen, Anlagen Nr. ). Den Nachweis, dass mir/uns die erforderlichen Mittel tatsächlich zur Verfügung stehen (z.B. mit der Formblatt 236 – Verpflichtungserklärung anderer Unternehmen), werde(n) ich/wir auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle vorlegen. Ein ordnungsgemäßes von den anderen Unternehmen ausgefülltes Formblatt Teilnahmeantrag KD liegt bei (Anlagen Nr. ). Diesem sind alle diejenigen Angaben, Erklärungen, Nachweise und sonstigen Unterlagen für die anderen Unternehmen beigefügt, welche für mein/unser Unternehmen als Bewerber selbst auch in der Auftragsbekannt-machung gefordert sind. Für den Fall, dass mein/unser Unternehmen im Hinblick auf die Kriterien für die wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit im Rahmen einer Eignungsleihe die Kapazitäten anderer Unternehmen in Anspruch nimmt, werde(n) ich/wir auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle eine Erklärung vorlegen, wonach mein/unser Unternehmen gemeinsam mit den anderen Unternehmen in dem Umfang haftet, in dem ihre Kapazitäten in Anspruch genommen werden.

V. Relevante Bildungs- und Berufsqualifikationen Angaben zu einem besonderen Berufsstand (zu 5.1.9 - III.2.1 der Auftragsbekanntmachung)

Hinweis: Die nachstehend aufgeführten Angaben, Erklärungen, Nachweise und sonstigen Unterlagen sind nur dann erforderlich, wenn diese in der Auftragsbekanntmachung gefordert sind!

☐ In meinem/unserem Unternehmen werden die Voraussetzungen des in der Auftragsbekanntmachung unter 5.1.9 - III.2.1) für den genannten besonderen Berufsstand erfüllt. Der Nachweis gemäß § 75 VgV, § 57 LBO Schleswig-Holstein oder nach den entsprechenden EU-Richtlinien liegt bei (Anlagen Nr. ).

☐ ☐ ☐

VI. Bedingungen für die Ausführung des Auftrages (zu 5.1.9 - III.2.2 der Auftragsbekanntmachung)

Hinweis: Die nachstehend aufgeführten Angaben, Erklärungen, Nachweise und sonstigen Unterlagen sind nur dann erforderlich, wenn diese in der Auftragsbekanntmachung gefordert sind!

☐ Ich/Wir erkläre(n) mich/uns dazu bereit, eine Verpflichtung gemäß Verpflichtungsgesetz vom 02.03.1974, geändert durch § 1 Nr. 4 Gesetz vom 15.08.1974, vornehmen zu lassen.

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☐ Ich/Wir erkläre(n) mich/uns zur Nutzung des elektronischen Vergabe- informationssystems subreport ELViS bereit.

☐ Ich/Wir erkläre(n) mich/uns dazu bereit, der Vergabestelle für mein/unser Unternehmen sowie für meinen/unseren Unterauftragnehmer eine Eigenerklärung zur Eignung (FB 124)/EEE einzureichen.

☐ Ich/Wir erkläre(n) mich/uns dazu bereit, der Vergabestelle für mein/unser Unternehmen sowie für meinen/unseren Unterauftragnehmer eine Eigenerklärung zu EU-Sanktionen gegen Russland (FB 15a) einzureichen.

☐

VII. Erklärung zur Fristverkürzung Einreichung Erstangebot

Ich/Wir erkläre/n hiermit, dass ich/wir mit einer Fristverkürzung der Angebotsfrist für das Erstangebot gemäß § 17 Abs. 7 VgV von 30 Tagen auf 25 Tagen einverstanden bin/sind:

ja nein

Falls nein: Ich/Wir bin/sind mit einer Frist von Tagen einverstanden.

VIII. Verzeichnis aller vom Bewerber/der Bewerbergemeinschaft beigefügten Erklärungen, Nachweise und sonstigen Unterlagen (ggf. Beiblatt verwenden)

Bitte listen Sie alle Anlagen in der Reihenfolge auf, die Sie auf den vorherigen Seiten angegeben haben.

Anlage Nr. Kurzbezeichnung

Anlage Nr. Kurzbezeichnung

Anlage Nr. Kurzbezeichnung

Anlage Nr. Kurzbezeichnung

Anlage Nr. Kurzbezeichnung

Anlage Nr. Kurzbezeichnung

Anlage Nr. Kurzbezeichnung

Anlage Nr. Kurzbezeichnung

Anlage Nr. Kurzbezeichnung

Anlage Nr. Kurzbezeichnung

Anlage Nr. Kurzbezeichnung

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Anlage Nr. Kurzbezeichnung

☐ Weitere Anlagen sind auf einer gesonderten Seite angegeben.

☐ Alle Anlagen sind auf einer gesonderten Seite angegeben.

IX. Schlussbestimmung

(a) Wir haben die Verfahrenshinweise und Bewerbungsbedingungen durchgesehen und uns über die darin dargestellten Umstände der ausgeschriebenen Leistungen unterrichtet,

(b) wir sind uns bewusst, dass falsche Angaben den Ausschluss aus dem Vergabe- verfahren zur Folge haben können,

(c) wir werden die zur Verfügung gestellten Unterlagen ausschließlich zur Erstellung dieses Teilnahmeantrags verwenden,

(d) wir sind mit der Verarbeitung und Speicherung der von uns mitgeteilten personen- bezogenen Daten einverstanden, soweit dies zur Durchführung des Vergabe- verfahrens erforderlich ist,

(e) soweit Bescheinigungen und Nachweise gefordert werden, haben ausländische Bewerber gleichwertige Bescheinigungen ihres Herkunftslandes und ggf. eine Übersetzung in deutscher Sprache beizufügen,

(f) Mehrfachbewerbungen mit verschiedenen Unternehmen oder Nachunternehmen sind unzulässig und führen zum Ausschluss vom Vergabeverfahren,

(g) Die Auftraggeberin behält sich vor, weitere Informationen und Nachweise zur Eignungsbewertung nachzufordern. Dabei werden alle Bewerber gleich behandelt.

(g) Wir sind verpflichtet, alle personenbezogenen Daten, vertraulichen Unterlagen, sonstige Daten, Informationen und sonstigen Betriebs- und Geschäftsgeheimnisse des Auftraggebers und anderer Einrichtungen, die im Rahmen des Vergabeverfahrens und der ggf. späteren Leistungserbringung offengelegt werden, vertraulich zu behandeln und nur zur Durchführung des Auftrags zu verwenden,

(h) wir wissen, dass der Teilnahmeantrag einschließlich sämtlicher Nachweise und Erklärungen unter Benutzung der dafür zur Verfügung gestellten Anlagen abzugeben ist.

Der Teilnahmeantrag ist vor digitaler Abgabe an den vorgesehenen Stellen rechtsverbindlich zu unterzeichnen und einzuscannen.

, ______________________________________ Ort, Datum Rechtsverbindliche Unterschrift oder Textform

Name des/der erklärenden natürlichen Person

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