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Erklärung zum Nichtvorliegen von Ausschlussgründen und
Unternehmensangaben
Vergabenummer (vom Bieter/Bewerber auszufüllen)
Maßnahme (vom Bieter/Bewerber auszufüllen)
• Bitte unterzeichnen Sie die Erklärung an der vorgesehenen Stelle in Textform. • Selbstreinigung gemäß § 125 GWB: Unternehmen werden von der Teilnahme an dem Vergabeverfahren nicht ausgeschlossen, wenn das Unternehmen nachgewiesen hat, dass es geeignete Selbstreinigungsmaßnahmen gemäß § 125 GWB vorgenommen hat.
Erklärung zu Ausschlussgründen:
Ausschlussgründe nach GWB und nach weiteren Gesetzen
☐ Ich/Wir erkläre(n) hiermit, dass für mein/unser Unternehmen kein Ausschlussgrund nach §§ 123, 124 GWB oder nach § 21 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Beschäftigung (SchwarzArbG), § 21 Arbeitnehmerentsendegesetz (AEntG), § 19 des Mindestlohngesetzes (MiLoG), § 98c des Aufenthaltsgesetzes (AufenthG) sowie § 22 des Lieferkettensorgfaltspflichtengesetzes (LkSG) vorliegt.
☐ Ich/Wir erkläre(n) hiermit, dass für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund nach §§ 123, 124 GWB vorliegt. In diesem Fall bitte Ausschlussgrund benennen und ggf. angeben, ob Maßnahmen zur Selbstreinigung nach § 125 GWB ergriffen worden sind, die die Zuverlässigkeit des Unternehmens wiederherstellen. Zum Nachweis entsprechende Unterlagen und Erläuterungen zu etwaigen Selbstreinigungsmaßnahmen beifügen.
Unternehmensangaben:
Größe des Wirtschaftsteilnehmers ☐ Kleinstunternehmen (bis 9 Beschäftigte und bis 2 Mio. Euro Umsatz) ☐ Kleines Unternehmen (bis 49 Beschäftigte und bis 10 Mio. Euro Umsatz) ☐ Mittleres Unternehmen (bis 249 Beschäftigte und bis 50 Mio. Euro Umsatz) ☐ Großunternehmen (über 249 Beschäftigte und über 50 Mio. Euro Umsatz)
Angabe der nationalen Identifikation des Unternehmens ☐ Wirtschafts-Identifikationsnummer: Oder ☐ D-U-N-S-Identifikationsnummer: Oder ☐ Handelsregisternummer: Oder ☐ Umsatzsteuer-Identifikationsnummer: Oder ☐ Andere Identifikationsnummer: Oder ☐ Keine (nur zulässig bei natürlichen Personen):
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Die Richtigkeit und Vollständigkeit der vorstehenden Eigenerklärung und Unternehmensangaben wird bestätigt von: (Vorname, Name der natürlichen Person in Textform)
Ort, Datum: Hinweis: Bei einem elektronisch übermittelten Angebot in Textform ist der Name der natürlichen Person, die die Erklärungen und Angaben abgibt, anzugeben. Ein elektronisches Angebot, das signiert werden muss, ist wie vorgegeben zu signieren.
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