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Begleitschein für Arbeiten durch Fremdfirmen an der RUB
| Exemplar für | Auftragnehmer Info-Punkt Ansprechpartner |
|---|---|
| Auftraggeber | RUB/Name PL: ____________________ Auftragsnummer: ________________________ |
| Firma (Auftragnehmer) | Name: ____________________ Verantwortl. Person: ________________________ Adresse: ____________________ Tel: ________________________ |
| Arbeitsauftrag (Kurzbeschreibung) | Malerarbeiten Wasser/Heizung Gas Sanitärarbeiten Fußboden Elektroarbeiten Maurerarbeiten/Fliesen Sonstiges. ___________________________________________________________________ |
| Arbeitsort/Stelle | Gebäude Ebene/Raum: ___________ ___________ / ___________ Anlage: ________________________ Isotopen-, Bio-, Gentechnikbereich: _______________ Außerbetriebnahme von Anlagen: Ja / . Nein |
| •Besondere Auflagen •Schutzmaßnahmen •Feuerarbeiten* •Abschalten von Sicher- heitseinrichtungen •lärmintensive Arbeiten •staubende Arbeiten •Schadstoffe (z. B. PCB, Asbest, KMF) | *siehe Erlaubnisschein _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ _________________________________________________________ |
| Beginn der Arbeiten | Datum: ____ . ____ . 202 __ Uhrzeit (evtl.): ____ : ____ |
| Ende der Arbeiten | Datum: ____ . ____ . 202 __ Uhrzeit (evtl.): ____ : ____ |
| Ansprechpartner RUB | Name: ___________________________ Tel.: 0234 / 32- _____________________ |
| Schlüssel/Transponder | Gebäude: ___________________________ Schlüsselnummer: _____________________ Die Ausgabe der Schlüssel erfolgt über den Info-Punkt. |
| Einweisung ist erfolgt | Fremdfirmenmitarbeiter: _________________ Unterschrift: ___________________________ Einweisender der RUB: __________________ Unterschrift: ___________________________ |
| Kontrolle der Baustelle | Datum: ____ . ____ . 202 __ Uhrzeit: ____ : ____ Name (RUB): ___________________________ Unterschrift (RUB): ______________________ |
| Arbeit abgeschlossen | Datum: ____ . ____ . 202 __ Uhrzeit: ____ : ____ Folgende Person wurde informiert: _________________________________________________ |
| Schutzmaßnahmen aufgehoben | Datum: ____ . ____ . 202 __ Uhrzeit: ____ : ____ Name (RUB): ___________________________ Unterschrift (RUB): ______________________ |
| Rufnummer bei Bränden, Unfällen und sonstigen Notfällen: 0234/32-23333 (Leitwarte) |
Version: 2020-05-01