| Formular | B124 |
Eigenerklärung zur Eignung
| Leistung/ Maßnahme Wartung der Geräteraumtore in den Sporthallen der Stadt Senftenberg |
| Vergabenummer 2026 GM 37 |
| Bieter |
Erklärung über den Umsatz, sofern entsprechende Angaben verfügbar sind
| Jahr | Gesamtumsatz in € |
| Jahr | Umsatz in dem Tätigkeitsbereich in € |
Angaben zu Arbeitskräften
Ich/Wir erkläre(n), dass mir/ uns die für die Ausführung der Leistung erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen
| Jahr | jährliche Beschäftigtenzahl | davon Führungskräfte |
Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenen Leistung vergleichbar sind
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/ wir in den letzten 3 Jahren vergleichbare Leistungen ausgeführt haben.
(Mit dem Referenzgeber ist geklärt, dass Aufführung und die Kontaktaufnahme durch die Stadt Senftenberg gestattet ist.)
| Auftraggeber: (Name, Rechtsform, Anschrift) | Auftragsgegenstand (Kurzbeschreibung) | Auftrags-wert in € | Leistungs-zeitraum | Kontaktdaten des Referenzgebers (Name, Telefon) | |
| 1. | |||||
| 2. | |||||
| 3. |
Eintragung in das Berufsregister Ihres Sitzes oder Wohnsitzes
[ ] Ich bin zur Eintragung in ein Berufsregister (z.B.: HWK, Architektenkammer, Ingenieurkammer o.ä.) verpflichtet und eingetragen bei:
[ ] Ich bin nicht zur Eintragung in ein Berufsregister verpflichtet.
Eintragung Handelsregister/Vereinsregister/Partnerschaftsregister
[ ] Ich bin zur Eintragung verpflichtet
Zuständiges Amtsgericht: Registernummer:
[ ] Ich bin nicht zur Eintragung verpflichtet.
Berufsgenossenschaft (BG)
Name der BG: (Die Auftraggeberin behält sich vor, einen entsprechenden Beleg nachzufordern)
Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation
Ich/ Wir erkläre(n), dass
[ ] für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen
[ ] ich/wir in den letzten 2 Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentralregister geführt hast, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind
[ ] für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt
[ ] zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/ wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde
Ab einer Auftragssumme von 30.000 € wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, einen Auszug aus dem Wettbewerbsregister gemäß § 6 Abs. 1 Wettbewerbsregistergesetz beim Bundeskartellamt anfordern.
Angabe zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung
Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben.
Falls mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung des Finanzamtes bzw. Bescheinigung in Steuersachen vorlegen, sofern dies vom Auftraggeber abgefragt wird.