Eigenerklärung zum Unternehmen

DIESE eigenerklärung IST gemäß der Angaben in der Übersicht Erklärungen und Nachweise AUSZUFÜLLEN! DAS FORMULAR MUSS GegebEnenfalls vervielfältigt WERDEN, UM EIN VOLLSTÄNDIGES ANGEBOT ABGEBEN ZU KÖNNEN.


Firmierung/Name
Hauptsitz mit Anschrift
ggf. Niederlassungen in Berlin/Brandenburg
Internetadresse
Branche und Unternehmens-gegenstand	soweit nicht unter „Geschäftsfelder“ aufgeführt [ ] anerkannte Werkstätten für behinderte Menschen
ggf. Präqualifizierung Verzeichnis: Bescheinigungs-/Zertifikatsnummer: Zugangscode:
Ansprechpartnerin/Ansprechpartner Name: E-Mail: Telefonnummer:
Nettoumsatz des Unternehmens im Tätigkeitsbereich des Auftrags Wartung und Prüfung NS-, MS-Anlagen und Trafos der letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahre		im Geschäftsjahr 20__: _____________________ im Geschäftsjahr 20__: _____________________ im Geschäftsjahr 20__: _____________________
Angabe der Anzahl Verantwortliche Elektrofachkraft (a), die für die Realisierung der Elektroarbeiten und Prüfungen der ortsfesten Geräte- und Anlagen zur Verfügung stehen		Anzahl: _____________________ Mindestanforderung: 2 Mitarbeitende
Angabe der Anzahl Elektrofachkraft (b), die für die Elektroarbeiten und Prüfung der ortsfesten Geräte- und Anlagen zur Verfügung stehen		Anzahl: _____________________ Mindestanforderung: 4 Mitarbeitende
Angabe der Anzahl Elektrofachkraft mit Spezialkenntnissen (c), die für die Elektroarbeiten und Prüfung der ortsfesten Geräte- und Anlagen zur Verfügung stehen		Anzahl: _____________________ Mindestanforderung: 2 Mitarbeitende
Angabe der Anzahl Technische/-r Zeichner/-in (d), die für Umsetzung der technischen Dokumentation für die Elektroarbeiten zur Verfügung stehen		Anzahl: _____________________ Mindestanforderung: 1 Mitarbeitende
Angabe der Anzahl Elektrofachkraft mit Spezialkenntnissen (d), die in maximal zwei Stunden im Rahmen von Störungsbeseitigungen Standorte innerhalb des Berliner Autobahnrings (BAB 10) erreichen können		Anzahl: _____________________ Mindestanforderung: 2 Mitarbeitende

Geschäftsfelder


1. Lieferung von		1.1	Hardware	[ ]	1.1.1		APC
			[ ]	1.1.2		Monitore
			[ ]	1.1.3		Drucker
			[ ]	1.1.4		Notebooks
			[ ]	1.1.5		Server
			[ ]	1.1.6		Kopierer
			[ ]	1.1.7		Beamer
			[ ]	1.1.8		Storage
			[ ]	1.1.9		Telekommunikationsanlagen
			[ ]	1.1.10		Netzwerkkomponenten
			[ ]	1.1.11		Klimaanlagen
			[ ]	1.1.12		Instandhaltung/Service
	1.2	Software	[ ]	1.2.1		Standardsoftware
			[ ]	1.2.2		Individualsoftware
			[ ]	1.2.3		Programmierung
			[ ]	1.2.4		Customizing
			[ ]	1.2.5		Pflege/Support/Service
	1.3	Büromaterial	[ ]	1.3.1		Papier
			[ ]	1.3.2		Kuverts
			[ ]	1.3.3		Geschäftsbedarf
			[ ]	1.3.4		Tinte/Toner
			[ ]	1.3.5		Hygieneartikel
			[ ]	1.3.6		Bücher/Zeitschriften
[ ]	1.4	IT-Systemen
[ ]	1.5	Raumausstattung
[ ]	1.6	Druckerzeugnisse
[ ]	1.7	Fahrzeuge
2. Dienstleistungen	[ ]	2.1	Versicherung			[ ]		2.8	Schulung
[ ]	2.2	Öffentlichkeitsarbeit			[ ]		2.9	Systemberatung
[ ]	2.3	Werbung			[ ]		2.10	Projektleitung
[ ]	2.4	Unternehmensberatung			[ ]		2.11	Rechtsberatung
[ ]	2.5	Reinigung			[ ]		2.12	Arbeitsvermittlung
[ ]	2.6	Ingenieurleistungen			[ ]		2.13	Versand/Fracht/Kurier
[ ]	2.7	Architekt			[ ]		2.14	Entsorgung
3. Carrier	[ ]	3.1	Mobilfunk
[ ]	3.2	Internet
[ ]	3.3	Festnetz
4. Bauleistungen	[ ]	4.1	Rohbau
[ ]	4.2	Trockenbau
[ ]	4.3	Innenausbau
[ ]	4.4	Maler
[ ]	4.5	Sanitär
[ ]	4.6	Heizung/Lüftung
[ ]	4.7	Verkabelungen
[ ]	4.8	Elektroarbeiten
[ ]	4.9	Aufzüge
[ ]	4.10	Tiefbau

Darstellung der Unternehmensreferenz


Referenz:
Referenz für: (Unternehmensname) [ ] bietende Partei / Mitglied der Bietergemeinschaft [ ] Unterauftragnehmer/Unterauftragnehmerin
Name der Referenz:	Leistungszeitraum: von (MM/JJJJ) bis (MM/JJJJ)

Auftragsgegenstand:	Auftragsvolumen: (bei Verantwortung nur für Teile dieser Referenz ist zusätzlich das eigene Auftragsvolumen anzugeben)

Beschreibung der Referenz: (detaillierte Beschreibung der Referenz; Darstellung der Gleichwertigkeit zum Ausschreibungsgegenstand)

Beschreibung der Aufgaben in der Referenz: (bei Beteiligung mehrerer Unternehmen oder bei Aufgabenteilung, Ihr Aufgaben- und Verantwortungsbereich)

Technisches und organisatorisches Umfeld: (z.B. detaillierte Beschreibung der eingesetzten Technik, der eingesetzten Hilfsmittel und Werkzeuge sowie der verwendeten Methoden etc.)

auftraggebende/entgegennehmende Verwaltung / auftraggebendes/entgegennehmendes Unternehmen der Referenz/Leistung:
[ ] auftraggebende öffentliche Verwaltung [ ] auftraggebendes privates Unternehmen
Kontaktperson zur Referenz: (Name, Adresse, Telefon)

Persönliches Profil - Verantwortliche Elektrofachkraft (a)


Mitarbeiterin/Mitarbeiter von (Unternehmensname) [ ] bietende Partei / Mitglied der Bietergemeinschaft [ ] Unterauftragnehmer/Unterauftragnehmerin	Profil Nr.:
1) Ausbildung, berufliche Qualifikation:

Hinweis: Bitte die Mindestanforderungen gemäß Dokument „019_2026 OV Wartung_und_Prüfung_MS-NSHV_Trafo_Übersicht_Erklärungen_und_Nachweise_V100.pdf“ beachten.
2) beruflicher Werdegang/Tätigkeiten inkl. Zeitraum:

Hinweis: Bitte die Mindestanforderungen gemäß Dokument „019_2026 OV Wartung_und_Prüfung_MS-NSHV_Trafo_Übersicht_Erklärungen_und_Nachweise_V100.pdf“ beachten.
3) allgemeine Kenntnisse/Erfahrungen … (bitte ankreuzen, wenn erfüllt und wenn Nachweis erforderlich, diesen dem Angebot beifügen)	zutreffend	Bemerkungen
1. die vorgesehene Person verfügt über eine qualifizierte Ausbildung, Meisterausbildung oder Hochschulstudium im Bereich Elektrotechnik oder vergleichbar (Mindestanforderung)		Unter Nr. 1 erfassen und Nachweis beifügen
1. … und 24 Monate Berufserfahrung bei Planung, Konzeption, Realisierung und Instandhaltung als Projektleiter/-in (Mindestanforderung)		Unter Nr. 2 erfassen
1. ... im Umgang mit MS-Office-Produkten (insb. Excel, Word, PowerPoint) (Mindestanforderung)
1. Nachweis eines sicheren Umgangs mit der deutschen Sprache in Wort und Schrift (mind. C1 - Fachkundige Sprachkenntnisse nach Gemeinsamen Europäischen Referenzrahmen für Sprachen); entfällt bei Deutsch als Muttersprache (Mindestanforderung)		ggf. Nachweis beifügen
4) spezielle Kenntnisse/Erfahrungen … (bitte ankreuzen, wenn erfüllt und wenn Nachweis erforderlich, diesen dem Angebot beifügen)	zutreffend	Bemerkungen
1. … in Projekten mit direktem Bezug sowie den Anforderungen aus den Bausteinen Infrastruktur (INF) des Bundesamtes für Sicherheit in der Informationstechnik (BSI) bzw. die Bereitschaft sich kurzfristig (innerhalb der ersten 6 Monate) in die Thematik einzuarbeiten (Mindestanforderung)		Unter Nr. 2 erfassen
1. … und Fachkenntnisse im Bereich von elektrotechnischen Anlagen bei Planung, Konzeption, Realisierung und Instandhaltung, bei der Erstellung und Qualitätssicherung von Einführungs- und Betriebskonzepten sowie Erstellung und Revisionierung von Revisions- / Dokumentationsunterlagen von Projekten im Umfeld von Bürogebäuden und Rechenzentren mit erhöhten Anforderungen an Sicherheit und Verfügbarkeit (Nachweis z. B. mit formlosen Schreiben des AN) (Mindestanforderung)		Unter Nr. 2 erfassen und Nachweis beifügen

Persönliches Profil - Elektrofachkraft (b)


Mitarbeiterin/Mitarbeiter von (Unternehmensname) [ ] bietende Partei / Mitglied der Bietergemeinschaft [ ] Unterauftragnehmer/Unterauftragnehmerin	Profil Nr.:
1) Ausbildung, berufliche Qualifikation:

Hinweis: Bitte die Mindestanforderungen gemäß Dokument „019_2026 OV Wartung_und_Prüfung_MS-NSHV_Trafo_Übersicht_Erklärungen_und_Nachweise_V100.pdf“ beachten.
2) beruflicher Werdegang/Tätigkeiten inkl. Zeitraum:

Hinweis: Bitte die Mindestanforderungen gemäß Dokument „019_2026 OV Wartung_und_Prüfung_MS-NSHV_Trafo_Übersicht_Erklärungen_und_Nachweise_V100.pdf“ beachten.
3) allgemeine Kenntnisse/Erfahrungen … (bitte ankreuzen, wenn erfüllt und wenn Nachweis erforderlich, diesen dem Angebot beifügen)	zutreffend	Bemerkungen
1. die vorgesehene Person verfügt über eine qualifizierte Ausbildung zum Elektrotechniker/-in oder vergleichbar (Mindestanforderung)		Unter Nr. 1 erfassen und Nachweis beifügen
1. … und 24 Monate Berufserfahrung bei der Instandsetzung, Instandhaltung und Installation elektrotechnischer Anlagen (Mindestanforderung)		Unter Nr. 2 erfassen
1. Nachweis eines sicheren Umgangs mit der deutschen Sprache in Wort und Schrift (mind. B1 - Fachkundige Sprachkenntnisse nach Gemeinsamen Europäischen Referenzrahmen für Sprachen); entfällt bei Deutsch als Muttersprache (Mindestanforderung)		ggf. Nachweis beifügen
4) spezielle Kenntnisse/Erfahrungen … (bitte ankreuzen, wenn erfüllt und wenn Nachweis erforderlich, diesen dem Angebot beifügen)	zutreffend	Bemerkungen
1. … und Fachkenntnisse im Bereich von elektrotechnischen Anlagen bei Installation und Instandhaltung von Projekten im Umfeld von Bürogebäuden und Rechenzentren mit erhöhten Anforderungen an Sicherheit und Verfügbarkeit (Nachweis z. B. mit formlosen Schreiben des AN) (Mindestanforderung)		Unter Nr. 2 erfassen und Nachweis beifügen

Persönliches Profil - Elektrofachkraft mit Spezialkenntnissen (c)


Mitarbeiterin/Mitarbeiter von (Unternehmensname) [ ] bietende Partei / Mitglied der Bietergemeinschaft [ ] Unterauftragnehmer/Unterauftragnehmerin	Profil Nr.:
1) Ausbildung, berufliche Qualifikation:

Hinweis: Bitte die Mindestanforderungen gemäß Dokument „019_2026 OV Wartung_und_Prüfung_MS-NSHV_Trafo_Übersicht_Erklärungen_und_Nachweise_V100.pdf“ beachten.
2) beruflicher Werdegang/Tätigkeiten inkl. Zeitraum:

Hinweis: Bitte die Mindestanforderungen gemäß Dokument „019_2026 OV Wartung_und_Prüfung_MS-NSHV_Trafo_Übersicht_Erklärungen_und_Nachweise_V100.pdf“ beachten.
3) allgemeine Kenntnisse/Erfahrungen … (bitte ankreuzen, wenn erfüllt und wenn Nachweis erforderlich, diesen dem Angebot beifügen)	zutreffend	Bemerkungen
1. die vorgesehene Person verfügt über eine qualifizierte Ausbildung zum Elektrotechniker/-in oder vergleichbar (Mindestanforderung)		Unter Nr. 1 erfassen und Nachweis beifügen
1. … und 24 Monate Berufserfahrung bei der Instandsetzung, Instandhaltung und Installation elektrotechnischer Anlagen (Mindestanforderung)		Unter Nr. 2 erfassen
1. Nachweis eines sicheren Umgangs mit der deutschen Sprache in Wort und Schrift (mind. C1 - Fachkundige Sprachkenntnisse nach Gemeinsamen Europäischen Referenzrahmen für Sprachen); entfällt bei Deutsch als Muttersprache (Mindestanforderung)		ggf. Nachweis beifügen
4) spezielle Kenntnisse/Erfahrungen … (bitte ankreuzen, wenn erfüllt und wenn Nachweis erforderlich, diesen dem Angebot beifügen)	zutreffend	Bemerkungen
1. … Schaltbefähigung für Schalthandlungen an Mittelspannungsanlagen bis 36 kV, inkl. jährlicher Unterweisung zur Aufrechterhaltung der Schaltbefähigung an Elektroanlagen (Mindestanforderung)		ggf. Nachweis beifügen
1. … Arbeiten unter Spannung mit besonderen technischen und organisatorischen Maßnahmen nach VDE 0105-100, Abschnitte 6.3.2 ff (Mindestanforderung)		ggf. Nachweis beifügen
1. … Arbeiten an Mittelspannungsanlagen (VDE 0101) (Mindestanforderung)		ggf. Nachweis beifügen
1. … und 24 Monate Berufserfahrung bei der Instandsetzung, Instandhaltung und Errichtung von Mittelspannungsanlagen (Mindestanforderung)		Unter Nr. 2 erfassen

Persönliches Profil - Technische/-r Zeichner/-in (d)


Mitarbeiterin/Mitarbeiter von (Unternehmensname) [ ] /bietende Partei / Mitglied der Bietergemeinschaft [ ] Unterauftragnehmer/Unterauftragnehmerin	Profil Nr.:
1) Ausbildung, berufliche Qualifikation:

Hinweis: Bitte die Mindestanforderungen gemäß Dokument „019_2026 OV Wartung_und_Prüfung_MS-NSHV_Trafo_Übersicht_Erklärungen_und_Nachweise_V100.pdf“ beachten.
2) beruflicher Werdegang/Tätigkeiten inkl. Zeitraum:

Hinweis: Bitte die Mindestanforderungen gemäß Dokument „019_2026 OV Wartung_und_Prüfung_MS-NSHV_Trafo_Übersicht_Erklärungen_und_Nachweise_V100.pdf“ beachten.
3) allgemeine Kenntnisse/Erfahrungen … (bitte ankreuzen, wenn erfüllt und wenn Nachweis erforderlich, diesen dem Angebot beifügen)	zutreffend	Bemerkungen
1. die vorgesehene Person verfügt über eine Ausbildung zum Technischen Produktdesigner/-in bzw. Technischen Systemplaner/-in und/oder mindestens 2-jährige relevante Berufserfahrung als Technischer Zeichner/-in CAD (Mindestanforderung)		Unter Nr. 1 erfassen und Nachweis beifügen
1. … und 24 Monate Erfahrung als Technischer Zeichner/-in CAD für Elektrotechnische Anlagen (Mindestanforderung)		Unter Nr. 2 erfassen
1. … im Bereich der Erstellung technischer Produktinformationen und -dokumentationen (z. B. Schemata und Installationspläne) von Elektrotechnischen Anlagen (Nachweis z. B. mit formlosen Schreiben des AN) (Mindestanforderung)		Unter Nr. 2 erfassen und Nachweis beifügen
1. Nachweis eines sicheren Umgangs mit der deutschen Sprache in Wort und Schrift (mind. B1 fachkundige Sprachkenntnisse nach Gemeinsamen Europäischen Referenzrahmen für Sprachen); entfällt bei Deutsch als Muttersprache (Mindestanforderung)		ggf. bitte Nachweis beifügen
4) spezielle Kenntnisse/Erfahrungen … (bitte ankreuzen, wenn erfüllt und wenn Nachweis erforderlich, diesen dem Angebot beifügen)	zutreffend	Bemerkungen
1. … im Bereich von Elektrotechnischen Anlagen und speziell praktische Kenntnisse bei Implementierung von Bestandsanlagen, insbesondere Übernahme von Daten aus nicht CAD-Formaten in CAD-Software (Nachweis z. B. mit formlosen Schreiben des AN) (Mindestanforderung)		Unter Nr. 2 erfassen und Nachweis beifügen