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VS - NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH - ohne Anlage 6 offen -
Einwilligung in die polizeiliche Überprüfung
Bitte LESERLICH und in DRUCKBUCHSTABEN ausfüllen! (sonst keine Bearbeitung möglich)
Frau Herr Von zu überprüfender Person auszufüllen!
Geburtsort/ Land:
Hiermit willige ich nach § 33 Niedersächsisches Datenschutzgesetz in die Überprüfung meiner personenbezogenen Daten in den folgenden polizeilichen Auskunftssystemen zum Zweck der Zuverlässigkeitsüberprüfung durch die Zentrale Polizeidirektion Niedersachsen ein:
-INPOL (Informationssystem der Polizeien des Bundes und der Bundesländer) -POLAS (Polizeiliches Auskunftssystem Niedersachsen) -NIVADIS (Niedersächsisches Vorgangsbearbeitungs-, Analyse-, Dokumentations- und Informations-System) -SIS (Schengener Informationssystem)
Kontaktdaten Verantwortliche: Kontaktdaten Datenschutzbeauftragte/r: Zentrale Polizeidirektion Niedersachsen Zentrale Polizeidirektion Niedersachsen Der/Die Polizeipräsident/-in Behördliche/r Datenschutzbeauftragte/r Tannenbergallee 11, 30163 Hannover Tannenbergallee 11, 30163 Hannover pressestelle@zpd.polizei.niedersachsen.de datenschutz@zpd.polizei.niedersachsen.de
Ort, Datum Unterschrift 2.1.3.11 .zeD 5202/10 :dnatS
Anlage 5b
Name:
Vornamen (alle):
Geburtsname:
Geburtsdatum:
Nationalität:
Straße & Haus-Nr.:
PLZ & Ort
Telefon: E-Mail:
Firma: beauftragt von:
Die polizeilich genutzte Liegenschaft gehört zur kritischen Infrastruktur. Vor diesem Hintergrund muss der Zutritt kontrolliert werden.
siehe hierzu Hinweis auf Seite 2
Sofern keine Prüfung der Zutrittsberechtigung erfolgen kann, ist eine Beaufsichtigung während des Aufenthaltes in der Liegenschaft durch Beschäftigte der Polizei Niedersachsen vorzunehmen.
Ich willige zudem ein, dass die erhobenen Daten zum Zwecke der Zutrittsdokumentation über einen Zeitraum von längstens zwölf Monaten gespeichert werden. Es besteht das Recht, die eigenen personenbezogenen Daten einzusehen.
Sie haben das Recht, von der ZPD eine Bestätigung darüber zu verlangen, ob Sie betreffende personenbezogene Daten verarbeitet werden. Ist dies der Fall, so haben Sie das Recht auf Auskunft (Art. 15 DS-GVO), auf Berichtigung und ggf. Vervollständigung (Art. 16 DS-GVO), auf Löschung (Art. 17 DS-GVO), auf die Einschränkung der Verarbeitung (Art. 18 DS-GVO) auf Datenübertragbarkeit (Art. 20 DS-GVO) und ein Widerspruchsrecht (Art. 21 DS- GVO). Außerdem haben Sie das Recht, sich bei Beschwerden an die zuständige Aufsichtsbehörde zu wenden: Der/Die Landesbeauftragte für den Datenschutz Niedersachsen, Prinzenstraße 5, 30159 Hannover, Tel. 0511-120 4500, poststelle@lfd.niedersachsen.de.
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Hinweis:
Personen, die sich strafbar in Bezug auf die folgenden Delikte gemacht haben:
• Friedensverrat, • Hochverrat und Gefährdung des demokratischen Rechtsstaates, • Landesverrat und Gefährdung der äußeren Sicherheit, • Straftaten gegen ausländische Staaten • Straftaten gegen Verfassungsorgane sowie bei Wahlen und Abstimmungen, • Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern, • Straftaten gegen die Landesverteidigung, • Widerstand gegen die Staatsgewalt, • Straftaten gegen die öffentliche Ordnung, • Verletzung des persönlichen Lebens- und Geheimbereichs, • Straftaten gegen das Leben, • Straftaten gegen die körperliche Unversehrtheit, • Straftaten gegen die persönliche Freiheit, • Diebstahl und Unterschlagung, • Raub und Erpressung, • Begünstigung und Hehlerei, • Sachbeschädigung und • Gemeingefährliche Straftaten
wird dieser Zutritt und der unbeaufsichtigte Aufenthalt regelmäßig verwehrt.
2 2.1.3.11 .zeD 5202/10 :dnatS