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VS - NUR FÜR DEN DIENSTGEBRAUCH
- ohne Anlage 7 offen -
Von zu überprüfender Person auszufüllen!
Einverständniserklärung
Bitte in Druckbuchstaben ausfüllen!
(cid:1) Frau (cid:1) Herr
Name:
Vorname:
Geburtsname:
Geburtsdatum:
Nationalität:
Anschrift:
tätig für: Name der Firma (ggfls. Stempel) und Organisationseinheit der ZPD
Hiermit erkläre ich mich nach § 4 Abs. 1 Nr. 2 Niedersächsisches Datenschutzgesetz mit der Überprüfung meiner personenbezogenen Daten in den folgenden polizeilichen Auskunftssystemen zum Zweck der Zuverlässigkeitsüberprüfung durch die Zentrale Polizeidirektion Niedersachsen einverstanden:
- INPOL (Informationssystem der Polizeien des Bundes und der Bundesländer)
- POLAS (Polizeiliches Auskunftssystem Niedersachsen)
- NIVADIS (Niedersächsisches Vorgangsbearbeitungs-, Analyse-, Dokumentations- und Informations-System)
- SIS (Schengener Informationssystem)
Ich erkläre mich zudem einverstanden, dass die erhobenen Daten zum Zwecke der Zutrittsdokumentation über einen Zeitraum von längsten zwölf Monaten gespeichert werden. Es besteht das Recht, die eigenen personenbezogenen Daten einzusehen.
Ort, Datum Unterschrift 5.3.31 .zeD 3102/21 :dnatS Anlage 6b