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Eigenerklärung zur Eignung des Bieters
Bitte füllen Sie die Erklärung mit Ihren Angaben in den dafür vorgesehenen Punkten / Feldern wahrheitsgemäß und vollständig aus. Sollte der Platz nicht ausreichen oder müssen diesem Formblatt Unterlagen beigefügt werden, geben Sie bitte jeweils die Nummer der entsprechenden Anlage an.
Wichtiger Hinweis für Bietergemeinschaften Bei Bietergemeinschaften ist für jedes Mitglied der Bietergemeinschaft ein separater Bogen zur Eigenerklärung auszufüllen und mit dem Angebot einzureichen. Mit Eigenerklärungen des Bieters sind in diesem Zusammenhang Eigenerklärungen des jeweiligen Mitglieds der Bietergemeinschaft gemeint.
Die Angaben unter 5. (Referenzen) und 6. (Nachunternehmerleistungen) müssen aber nur einmalig (vom Bieter bzw. vom bevollmächtigten Vertreter der Bietergemeinschaft) gemacht werden.
Wichtiger Hinweis für Nachunternehmer Es ist für jeden Nachunternehmer ein separater Bogen zur Eigenerklärung auszufüllen und mit dem Angebot einzureichen.
Die Angaben unter 4. (bestehenden Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung), 5. (Referenzen) und 6. (Nachunternehmerleistungen) müssen aber nur einmalig (vom Bieter) gemacht werden.
- Angaben zum Bieter / Bietergemeinschaft / Nachunternehmer
Ich/Wir gebe/n ein Angebot ab:
☐ als Einzelbieter ☐ als Mitglied einer Bietergemeinschaft ☐ als bevollmächtigter Vertreter einer Bietergemeinschaft (Anlage Bietergemeinschaftserklärung beifügen!) ☐ als Nachunternehmer
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- Allgemeine Angaben zum Unternehmen / Eignung
| Geforderte Angaben | Angaben des Bieters |
|---|---|
| Name: (vollständige Bezeichnung der Firma) | |
| Sitz (Straße Nr., PLZ, Ort) | |
| Postanschrift bei abweichendem Standort (Straße Nr., PLZ Ort) | |
| Rechtsform | |
| Gegenstand des Unternehmens (gem. öffentlichem Register oder Genehmigungsbehörde) | |
| Nummer der Eintragung in einem öffentlichen Register, Registerart (z.B. HRB) | |
| Registergericht (sog. „Register-Triple“) | |
| oder Geschäftsnummer der Genehmigungsbehörde | |
| Gesetzliche Vertreter (Titel, Vor- und Nachnamen ) | |
| Ansprechpartner (Titel, Vor- und Nachname, Funktion) | |
| Telefon | |
| Telefax (ständig erreichbar) | |
| E-Mail-Adresse (für Lieferantenkommunikation) | |
| Ggf. zuständige Niederlassung bzw. Standort (Straße Nr., PLZ, Ort) | |
| KMU (Kleine und Mittlere Unternehmen) Als KMU gelten nach Definition der EU- Kommission Unternehmen mit weniger als 250 Beschäftigten und einem Jahresumsatz von bis zu 50 Mio. EUR bzw. einer Bilanzsumme von max. 43 Mio. EUR.) | ☐ JA ☐ NEIN |
| Steuernummer |
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| Umsatzsteuer-Identifikations- nummer | |
|---|---|
| Bankverbindung (IBAN) | |
| Bankverbindung (BIC) | |
| Bankverbindung (Bank) | |
| Zuständige Berufsgenossenschaft (BG) (Bezeichnung; Mitglieds-Nr.) | |
| Zusätzliche Angaben, sofern das Unternehmen ein Einzelunternehmen oder Freiberufler ist. (Angaben über Inhaber:in bzw. zur nach Satzung oder Gesetz vertretungsberechtigten Person) | |
| Vorname | |
| Nachname | |
| Ggf. abweichender Geburtsname | |
| Geburtsdatum | |
| Geburtsort | |
| Staatsangehörigkeit |
- Eigenerklärung über zwingende und fakultative Ausschlussgründe nach § 123 und 124 GWB (Gesetz gegen Wettbewerbsbeschränkungen)
| Geforderte Angaben | Angaben des Bieters | |||
|---|---|---|---|---|
| Zwingende Ausschlussgründe | ||||
| 1 | Bildung krimineller und terroristischer Vereinigungen (§ 123 Abs. 1 Nr. 1 GWB): Wurde eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig Verurteilt bzw. wurde gegen das Unternehmen eine Geldbuße rechtskräftig festgesetzt wegen einer Straftat nach §§ 129, 129a, 129b Strafgesetzbuch? | ☐ JA ☐ NEIN | ||
| Bemerkung: | ||||
| 2 | Terrorismusfinanzierung (§ 123 Abs. 1 Nr. 2 GWB): Wurde eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt bzw. wurde gegen das Unternehmen eine Geldbuße rechtskräftig festgesetzt wegen einer Straftat nach § 89c Strafgesetzbuch? | ☐ JA ☐ NEIN | ||
| Bemerkung: | ||||
| 3 | Geldwäsche sowie Verschleierung unrechtmäßig erlangter Vermögenswerte (§ 123 Abs. 1 Nr. 3 GWB): Wurde eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt bzw. wurde gegen das Unternehmen eine Geldbuße rechtskräftig festgesetzt wegen einer Straftat nach § 261 Strafgesetzbuch? | ☐ JA ☐ NEIN | ||
| Bemerkung: |
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☐
| 4 | Betrug (§ 123 Abs. 1 Nr. 4 GWB): Wurde eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt bzw. wurde gegen das Unternehmen eine Geldbuße rechtskräftig festgesetzt wegen einer Straftat nach § 263 Strafgesetzbuch? | ☐ JA ☐ NEIN |
|---|---|---|
| Bemerkung: | ||
| 5 | Subventionsbetrug (§ 123 Abs. 1 Nr. 5 GWB): Wurde eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt bzw. wurde gegen das Unternehmen eine Geldbuße rechtskräftig festgesetzt wegen einer Straftat nach § 264 Strafgesetzbuch? | ☐ JA ☐ NEIN |
| Bemerkung: | ||
| 6 | Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr (§ 123 Abs. 1 Nr. 6 GWB): Wurde eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt bzw. wurde gegen das Unternehmen eine Geldbuße rechtskräftig festgesetzt wegen einer Straftat nach § 299 Strafgesetzbuch? | ☐ JA ☐ NEIN |
| Bemerkung: | ||
| 7 | Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern (§123 Abs. 1 Nr. 7 GWB): Wurde eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt bzw. wurde gegen das Unternehmen eine Geldbuße rechtskräftig festgesetzt wegen einer Straftat nach § 108e Strafgesetzbuch? | ☐ JA ☐ NEIN |
| Bemerkung: | ||
| 8 | Vorteilsgewährung und Bestechung (§ 123 Abs. 1 Nr. 8 GWB): Wurde eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt bzw. wurde gegen das Unternehmen eine Geldbuße rechtskräftig festgesetzt wegen einer Straftat nach §§ 333 und 334, 335a Strafgesetzbuch? | ☐ JA ☐ NEIN |
| Bemerkung: | ||
| 9 | Bestechung ausländischer Abgeordneter (§ 123 Abs. 1 Nr. 9 GWB): Wurde eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt bzw. Wurde gegen das Unternehmen eine Geldbuße rechtskräftig festgesetzt wegen einer Straftat nach Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung? | ☐ JA ☐ NEIN |
| Bemerkung: | ||
| 10 | Menschenhandel oder Förderung des Menschenhandels (§ 123 Abs. 1 Nr. 10 GWB): Wurde eine Person, deren Verhalten dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt bzw. wurde gegen das Unternehmen eine Geldbuße rechtskräftigfestgesetzt wegeneiner Straftat nach §§ 232 und 233, 233a Strafgesetzbuch? | ☐ JA ☐ NEIN |
| Bemerkung: | ||
| 11 | Verpflichtung zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung (§ 123 Abs. 4 GWB): Ist das Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nicht nachgekommen und wurde dies durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt? Bzw. konnten die öffentlichen Auftraggeber dem Unternehmen auf sonstige geeignete Weise die Verletzung einer Verpflichtung nach- weisen? | ☐ JA ☐ NEIN |
| Bemerkung: |
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| Geforderte Angaben | Angaben des Bieters | |||
|---|---|---|---|---|
| Fakultative Ausschlussgründe | ||||
| 12 | Verstoß gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen (§124 Abs. 1 Nr. 1 GWB): Hat das Unternehmen bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen? | ☐ JA ☐ NEIN | ||
| Bemerkung: | ||||
| 13 | Zahlungsunfähigkeit, Insolvenzverfahren, Liquidation (§ 124 Abs. 1 Nr. 2 GWB): Ist das Unternehmen zahlungsunfähig bzw. wurde über das Vermögen des Unternehmens ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet oder die Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt? Befindet sich das Unternehmen im Verfahren der Liquidation oder hat es seine Tätigkeit eingestellt? | ☐ JA ☐ NEIN | ||
| Bemerkung: | ||||
| 14 | Schwere Verfehlung (§ 124 Abs. 1 Nr. 3 GWB): Hat das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich eine schwere Verfehlung begangen, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird? | ☐ JA ☐ NEIN | ||
| Bemerkung: | ||||
| 15 | Vereinbarungen mit anderen Unternehmen (§ 124 Abs. 1 Nr. 4 GWB): Verfügt der öffentliche Auftraggeber über hinreichende Anhaltspunkte dafür, dass das Unternehmen Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen hat, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken? | ☐ JA ☐ NEIN | ||
| Bemerkung: | ||||
| 16 | Interessenkonflikt (§ 124 Abs. 1 Nr. 5 GWB): Besteht ein Interessenkonflikt bei der Durchführung des Vergabeverfahrens, der die Unparteilichkeit und Unabhängigkeit einer für den öffentlichen Auftraggeber tätigen Person bei der Durchführung des Vergabeverfahrens beeinträchtigen könnte und der durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen nicht wirksam beseitigt werden kann? | ☐ JA ☐ NEIN | ||
| Bemerkung: | ||||
| 17 | Wettbewerbsverzerrung (§ 124 Abs. 1 Nr. 6 GWB): Resultiert eine Wettbewerbsverzerrung daraus, dass das Unternehmen bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen war, und diese Wettbewerbsverzerrung nicht durch andere, weniger einschneidende Maßnahmen beseitigt werden kann? | ☐ JA ☐ NEIN | ||
| Bemerkung: | ||||
| 18 | Mangelhafte Erfüllung (§ 124 Abs. 1 Nr. 7 GWB): Hat das Unternehmen eine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Kon zessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt und hat dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt? | ☐ JA ☐ NEIN | ||
| Bemerkung: |
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| Geforderte Angaben | Angaben des Bieters | |
|---|---|---|
| 19 | Schwerwiegende Täuschung, Zurückhaltung von Auskünften, Nichtübermittlung erforderlicher Nachweise (§ 124 Abs. 1 Nr. 8 GWB): Hat das Unternehmen in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten oder ist das Unternehmen nicht in der Lage, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln? | ☐ JA ☐ NEIN |
| Bemerkung: | ||
| 20 | Beeinflussung Entscheidungsfindung, vertrauliche sowie irreführende Informationen (§ 124 Abs. 1 Nr. 9 GWB): Hat das Unternehmen versucht die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen? Bzw. hat das Unternehmen versucht vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die es unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte? Bzw. hat das Unternehmen fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt, die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten, oder hat es versucht, solche Informationen zu übermitteln? | ☐ JA ☐ NEIN |
| Bemerkung: | ||
| 21 | Verstoß gegen das Arbeitnehmer-Entsendegesetz (AEntG) (§ 124 Abs. 2 GWB): Ist das Unternehmen wegen eines Verstoßes nach § 23 AentG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500,00 (zweitausendfünfhundert) Euro belegt worden? Hinweis: Gemäß § 21 Abs. 1 Satz 2 AEntG gilt das Gleiche auch schon vor Durchführung eines Bußgeld- verfahrens, wenn im Einzelfall angesichts der Beweislage kein vernünftigerZweifel an einer schwerwiegenden Verfehlung im Sinne des § 21 Abs. 1 Satz 1 besteht. | ☐ JA ☐ NEIN |
| Bemerkung: | ||
| 22 | Verstoß gegen das Aufenthaltsgesetz (AufenthG) (§ 124 Abs. 2 GWB): Ist das Unternehmen oder dessen nach Satzung oder Gesetz Vertretungsberechtigter nach § 404 Abs. 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500,00 (zweitausendfünfhundert) Euro belegt oder nach §§ 10, 10a oder 11 des Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetzes zu einer Freiheitsstrafe von mehr als 3 (drei) Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 (neunzig) Tagessätzen rechtskräftig verurteilt worden? Hinweis: Ausschlüsse nach § 98 c Abs. 1 Satz 1 AufenthG können bis zur nachgewiesenen Wiederherstellung der Zuverlässigkeit, je nach Schwere des der Geldbuße, der Freiheits- oder der Geldstrafe zugrundeliegenden Verstoßes in einem Zeitraum von bis zu fünf Jahren ab Rechtskraft der Geldbuße, der Freiheits- oder der Geldstrafe erfolgen. § 98 c Abs. 1 AufenthG gilt nicht, wenn der Verstoß nach Absatz 1 Satz 1 darin bestand, dass ein Unionsbürger rechtswidrig beschäftigt wurde. | ☐ JA ☐ NEIN |
| Bemerkung: |
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| Geforderte Angaben | Angaben des Bieters | |
|---|---|---|
| 23 | Verstoß gegen das Mindestlohngesetz (MiLoG) (§ 124 Abs. 2 GWB): Ist das Unternehmen wegen eines Verstoßes nach § 21 MiLoG mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500,00 (zweitausendfünfhundert) Euro belegt worden? | ☐ JA ☐ NEIN |
| Bemerkung: | ||
| 24 | Verstoß gegen das Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz (SchwarzArbG) (§ 124 Abs. 2 GWB): Ist das Unternehmen oder dessen nach Satzung oder Gesetz Vertretungs- berechtigter nach § 8 Abs. 1 Nr. 2, §§ 10 bis 11 SchwarzArbG, § 404 Abs. 1 oder 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch, §§ 15, 15a, 16 Abs. 1 Nr. 1, 1c, 1d, 1f oder 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes oder § 266a Abs. 1 bis 4 des Strafgesetzbuches zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als neunzig Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von wenigstens 2.500,00 (zweitausendfünfhundert) Euro belegt worden? Hinweis: Gemäß § 21 Abs. 1 Satz 2 SchwarzArbG gilt das Gleiche auch schon vor Durchführung eines Straf- oder Bußgeldverfahrens, wenn im Einzelfall angesichts der Beweislage kein vernünftiger Zweifel an einer schwerwiegenden Verfehlung nach § 21 Abs. 1 Satz 1 SchwarzArbG besteht. | ☐ JA ☐ NEIN |
| Bemerkung: | ||
| 25 | Verstoß gegen das Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz (LkSG) (§ 124 Abs. 2 GWB): Ist das Unternehmen wegen eines rechtskräftig festgestellten Verstoßes nach § 24 Abs. 1 LkSG mit einer Geldbuße nach Maßgabe der nachfolgenden Angaben belegt worden? in den Fällen des § 24 Abs. 2 Satz 2 LkSG i. V. m. § 24 Abs. 2 Satz 1 Nr. 2 LkSG ein rechtskräftig festgestellter Verstoß mit einer Geldbuße von wenigstens 1,5 Mio. (eine Million fünfhunderttausend) Euro, in den Fällen des § 24 Abs. 2 Satz 2 LkSG i. V. m. § 24 Abs. 2 Satz 1 Nr. 1 LkSG ein rechtskräftig festgestellter Verstoß mit einer Geldbuße von wenigstens 2 Mio. (zwei Millionen) Euro und in den Fällen des § 24 Abs. 3 LkSG ein rechtskräftig festgestellter Verstoß mit einer Geldbuße von wenigstens 0,35 % des durchschnittlichen Jahresumsatzes vorausgesetzt. | ☐ JA ☐ NEIN |
| Bemerkung: |
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- Eigenerklärung zur bestehenden Betriebs-/Berufshaftpflichtversicherung
| Geforderte Angaben | Angaben des Bieters |
|---|---|
| Geforderte Deckungssummen: Personenschäden: mind. 3 Mio. € (pro Schadensfall) Sachschäden: mind. 3 Mio. € (pro Schadensfall) | ☐ die Höhe der geforderten Deckungssummen für die jeweiligen Schadensereignisse wird derzeit schon erreicht. ☐ die Höhe der Deckungssummen für die jeweiligen Schadensereignisse reicht derzeit nicht aus. Ich werde unmittelbar nach Zuschlagserteilung die entsprechende Anpassung der Versicherungsdeckungssummen der Betriebs-/Berufshaftpflicht-versicherung für die Dauer der Verträge vornehmen Auf Verlangen des Auftraggebers ist ein gültiger Versicherungsnachweis vorzulegen. |
- Angaben zu Referenzen
Verwenden Sie hierfür bitte den Vordruck Eigenerklärung Referenzen des UKH, soweit dies im Angebotsschreiben gefordert ist.
- Angaben zu Nachunternehmer:in
Hinweis: Bei Bietergemeinschaften reicht es aus, wenn die Nachunternehmer- Angaben für die gesamte Bietergemeinschaft nur einmalig im Vordruck des bevollmächtigten Mitglieds gemacht werden.
Es wird beabsichtigt, Nachunternehmer einzusetzen:
☐ JA* ☐ NEIN
*Wenn JA: Name des Nachunternehmers Beschreibung der Teilleistungen, für die der Einsatz von Nachunternehmern geplant ist.
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Ich/Wir erkläre/n, dass für die Erbringung meiner/unserer Leistungen eine Eignungsleihe nach § 47 VgV vorgenommen wird:
☐ JA* ☐ NEIN
*Wenn JA:
Die Eignungsleihe bezieht sich auf folgende Aspekte:
- Eigenerklärung über die Leistungserbringung
☐ Ich erkläre, dass mein Unternehmen ausreichend qualifiziertes Personal zur Erfüllung der ausgeschriebenen Leistung beschäftigt. ☐ Dem Unternehmen stehen auch die notwendigen Maschinen, Werkzeuge und Materialien zur Verfügung, um die ausgeschriebene Leistung sachgerecht und unter Einhaltung notwendiger Sicherheitsbestimmungen auszuführen.
- Leistungsbezogene Angaben zum Unternehmen
| Fragen: | Angaben des Bieters | |
|---|---|---|
| 1 | Seit wann ist das Unternehmen in der ausgeschriebenen Leistungsart tätig? | |
| 2 | Beschäftigtenzahl des gesamten Unternehmens: | |
| 3 | Anzahl der Beschäftigten, bezogen auf die ausgeschriebene Leistungsart: | |
| 4 | Anzahl der geringfügig Beschäftigten, bezogen auf die ausgeschriebene Leistungsart: |
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- Sonstige Erklärung des Bieters (sofern einschlägig)
☐ Ich erkläre, dass ich eine in Ziffer 3. (Eigenerklärung Ausschlussgründe §§ 123/124 GWB) geforderte Erklärung nicht abgeben kann, und zwar bezogen auf folgende Erklärung:
Angabe des Grundes und ggf. Darlegung, warum aus meiner Sicht meine Eignung dennoch zu bejahen ist:
Hinweis: Mir ist bekannt, dass sich die Auftraggeberin vorbehält, im Fall der Zuschlagserteilung die Vorlage einer aktuell gültigen Bescheinigung der Berufsgenossenschaft (nicht älter als 6 Monate) zu verlangen. Mir ist außerdem bekannt, dass die Nichtvorlage einer der vorgenannten Eigenerklärungen und Nachweise zum Ausschluss des Angebotes aus dem Verfahren führt. Mit meiner/unserer Unterschrift/ Signatur versichere ich/versichern wir die Richtigkeit der vorstehend gemachten Angaben.
Ort, Datum:
Stempel / Firma / Anschrift Unterzeichnung in Textform / Vor- und Nachname der erklärenden Person
Bei elektronischer Angebotsabgabe, entfällt das Erfordernis eine Unterschrift / Stempel (Schriftform) abzugeben, die Textform ist ausreichend. Eingescannte Unterschriften - unter Angabe von Vor- und Nachname der erklärenden Person - genügen auch der Textform.
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