Eigenerklärung zu den Ausschlussgründen gem. § 123 GWB / § 124 GWB
Wir sind:
[ ] Bieter
[ ] Mitglied der Bietergemeinschaft
[ ] Unterauftragnehmer
[ ] Drittunternehmen /Sonstige
Name des Unternehmens:
Datum, Unterschrift des Mitglieds der Bietergemeinschaft/des Unterauftragnehmers/des Drittunternehmens und Unternehmensstempel
Der öffentliche Auftraggeber schließt ein Unternehmen zu jedem Zeitpunkt des Vergabeverfahrens von der Teilnahme aus, wenn er Kenntnis davon hat, dass eine Person, deren Verhalten nach Absatz 3 dem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig verurteilt worden ist nach:
A: Gründe im Zusammenhang mit einer strafrechtlichen Verurteilung
1) In Artikel 57 Absatz 1 der Richtlinie 2014/24/EU werden folgende Ausschlussgründe genannt:
1.1) Beteiligung an einer kriminellen Vereinigung
Ist der Wirtschaftsteilnehmer selbst oder eine Person, die seinem Verwaltungs-, Leitungs- oder Aufsichtsgremium angehört oder darin Vertretungs-, Entscheidungs- oder Kontrollbefugnisse hat, wegen der Beteiligung an einer kriminellen Vereinigung rechtskräftig verurteilt worden, wobei die Verurteilung höchstens fünf Jahre zurückliegt oder ein unmittelbar im Urteil festgelegter Ausschlusszeitraum noch nicht verstrichen ist? Im Sinne des Artikels 2 des Rahmenbeschlusses 2008/841/JI des Rates vom 24. Oktober 2008 zur Bekämpfung der organisierten Kriminalität (ABl. L 300 vom 11.11.2008, S. 42).
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
1.2) Korruption
Ist der Wirtschaftsteilnehmer selbst oder eine Person, die seinem Verwaltungs-, Leitungs- oder Aufsichtsgremium angehört oder darin Vertretungs-, Entscheidungs- oder Kontrollbefugnisse hat, wegen Bestechung rechtskräftig verurteilt worden, wobei die Verurteilung höchstens fünf Jahre zurückliegt oder ein unmittelbar im Urteil festgelegter Ausschlusszeitraum noch nicht verstrichen ist? Im Sinne des Artikels 3 des Übereinkommens über die Bekämpfung der Bestechung, an der Beamte der Europäischen Gemeinschaften oder der Mitgliedstaaten der Europäischen Union beteiligt sind (ABl. C 195 vom 25.6.1997, S. 1) und des Artikels 2 Absatz 1 des Rahmenbeschlusses 2003/568/JI des Rates vom 22. Juli 2003 zur Bekämpfung der Bestechung im privaten Sektor (ABl. L 192 vom 31.7.2003, S. 54). Dieser Ausschlussgrund umfasst auch Bestechung im Sinne der für den öffentlichen Auftraggeber (Sektorenauftraggeber) oder den Wirtschaftsteilnehmer geltenden nationalen Rechtsvorschriften.
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
1.3) Betrug
Ist der Wirtschaftsteilnehmer selbst oder eine Person, die seinem Verwaltungs-, Leitungs- oder Aufsichtsgremium angehört oder darin Vertretungs-, Entscheidungs- oder Kontrollbefugnisse hat, wegen Betrugs rechtskräftig verurteilt worden, wobei die Verurteilung höchstens fünf Jahre zurückliegt oder ein unmittelbar im Urteil festgelegter Ausschlusszeitraum noch nicht verstrichen ist? Im Sinne des Artikels 1 des Übereinkommens über den Schutz der finanziellen Interessen der Europäischen Gemeinschaften (ABl. C 316 vom 27.11.1995, S. 48).
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
1.4) Terroristische Straftaten oder Straftaten im Zusammenhang mit
terroristischen Aktivitäten
Ist der Wirtschaftsteilnehmer selbst oder eine Person, die seinem Verwaltungs-, Leitungs- oder Aufsichtsgremium angehört oder darin Vertretungs-, Entscheidungs- oder Kontrollbefugnisse hat, wegen terroristischer Straftaten oder wegen Straftaten im Zusammenhang mit terroristischen Aktivitäten rechtskräftig verurteilt worden, wobei die Verurteilung höchstens fünf Jahre zurückliegt oder ein unmittelbar im Urteil festgelegter Ausschlusszeitraum noch nicht verstrichen ist? Im Sinne des Artikels 1 bzw. des Artikels 3 des Rahmenbeschlusses des Rates vom 13. Juni 2002 zur Terrorismusbekämpfung (ABl. L 164 vom 22.6.2002, S. 3).
Dieser Ausschlussgrund umfasst gemäß Artikel 4 des Rahmenbeschlusses auch die Anstiftung zur Begehung einer Straftat, die Mittäterschaft und den Versuch der Begehung einer Straftat.
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
1.5) Geldwäsche oder Terrorismusfinanzierung
Ist der Wirtschaftsteilnehmer selbst oder eine Person, die seinem Verwaltungs-, Leitungs- oder Aufsichtsgremium angehört oder darin Vertretungs-, Entscheidungs- oder Kontrollbefugnisse hat, wegen Geldwäsche oder Terrorismusfinanzierung rechtskräftig verurteilt worden, wobei die Verurteilung höchstens fünf Jahre zurückliegt oder ein unmittelbar im Urteil festgelegter Ausschlusszeitraum noch nicht verstrichen ist? Im Sinne des Artikels 1 der
Richtlinie 2005/60/EG des Europäischen Parlaments und des Rates vom 26. Oktober 2005 zur Verhinderung der Nutzung des Finanzsystems zum Zwecke der Geldwäsche und der Terrorismusfinanzierung (ABl. L 309 vom 25.11.2005, S. 15).
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
1.6) Kinderarbeit und andere Formen des Menschenhandels
Ist der Wirtschaftsteilnehmer selbst oder eine Person, die seinem Verwaltungs-, Leitungs- oder Aufsichtsgremium angehört oder darin Vertretungs-, Entscheidungs- oder Kontrollbefugnisse hat, wegen Kinderarbeit und anderer Formen des Menschenhandels rechtskräftig verurteilt worden, wobei die Verurteilung höchstens fünf Jahre zurückliegt oder ein unmittelbar im Urteil festgelegter Ausschlusszeitraum noch nicht verstrichen ist? Im Sinne des Artikels 2 der Richtlinie 2011/36/EU des Europäischen Parlaments und des Rates vom 5. April 2011 zur Verhütung und Bekämpfung des Menschenhandels und zum Schutz seiner Opfer sowie zur Ersetzung des Rahmenbeschlusses 2002/629/JI des Rates (ABl. L 101 vom 15.4.2011, S. 1).
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
Sozialversicherungsbeiträgen
2.) In Artikel 57 Absatz 2 der Richtlinie 2014/24/EU werden folgende Ausschlussgründe genannt:
2.1) Entrichtung von Steuern
Hat der Wirtschaftsteilnehmer gegen seine Verpflichtungen im Zusammenhang mit der Entrichtung von Steuern sowohl in seinem Niederlassungsstaat als auch in dem Mitgliedstaat des öffentlichen Auftraggebers oder Sektorenauftraggebers – sofern es sich um einen anderen Staat als den Niederlassungsstaat handelt – verstoßen?
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
2.2) Entrichtung von Sozialversicherungsbeiträgen
Hat der Wirtschaftsteilnehmer gegen seine Verpflichtungen im Zusammenhang mit der Entrichtung von Sozialversicherungsbeiträgen sowohl in seinem Niederlassungsstaat als auch in dem Mitgliedstaat des öffentlichen Auftraggebers oder Sektorenauftraggebers – sofern es sich um einen anderen Staat als den Niederlassungsstaat handelt – verstoßen?
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
: Gründe im Zusammenhang mit Insolvenz, Interessenkonflikten oder
beruflichem Fehlverhalten
3.) In Artikel 57 Absatz 4 der Richtlinie 2014/24/EU werden folgende Ausschlussgründe genannt:
3.1) Verstoß gegen umweltrechtliche Verpflichtungen
Hat der Wirtschaftsteilnehmer seines Wissens gegen seine umweltrechtlichen Verpflichtungen verstoßen? Gemäß den für diese Auftragsvergabe geltenden Vorgaben des nationalen Rechts, der einschlägigen Bekanntmachung, der Auftragsunterlagen oder des Artikels 18 Absatz 2 der Richtlinie 2014/24/EU.
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
3.2) Verstoß gegen sozialrechtliche Verpflichtungen
Hat der Wirtschaftsteilnehmer seines Wissens gegen seine sozialrechtlichen Verpflichtungen verstoßen? Gemäß den für diese Auftragsvergabe geltenden Vorgaben des nationalen Rechts, der einschlägigen Bekanntmachung, der Auftragsunterlagen oder des Artikels 18 Absatz 2 der Richtlinie 2014/24/EU.
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
3.3) Verstoß gegen arbeitsrechtliche Verpflichtungen
Hat der Wirtschaftsteilnehmer seines Wissens gegen seine arbeitsrechtlichen Verpflichtungen verstoßen? Gemäß den für diese Auftragsvergabe geltenden Vorgaben des nationalen Rechts, der einschlägigen Bekanntmachung, der Auftragsunterlagen oder des Artikels 18 Absatz 2 der Richtlinie 2014/24/EU.
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
3.4) Zahlungsunfähigkeit
Ist der Wirtschaftsteilnehmer zahlungsunfähig?
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
3.5) Insolvenz
Befindet sich der Wirtschaftsteilnehmer in einem Insolvenzverfahren oder in Liquidation?
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
3.6) Vergleichsverfahren
Befindet sich der Wirtschaftsteilnehmer in einem Vergleichsverfahren?
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
3.7) Der Zahlungsunfähigkeit vergleichbare Lage gemäß nationaler Rechtsvorschriften
Befindet sich der Wirtschaftsteilnehmer aufgrund eines in den nationalen Rechtsvorschriften vorgesehenen gleichartigen Verfahrens in einer der Zahlungsunfähigkeit vergleichbaren Lage?
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
3.8) Verwaltung der Vermögenswerte durch einen Insolvenzverwalter
Werden die Vermögenswerte des Wirtschaftsteilnehmers von einem Insolvenzverwalter oder einem Gericht verwaltet?
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
3.9) Einstellung der gewerblichen Tätigkeit
Wurde die gewerbliche Tätigkeit des Wirtschaftsteilnehmers eingestellt?
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
3.10) Vereinbarungen mit anderen Wirtschaftsteilnehmern zur Verzerrung des Wettbewerbs
Hat der Wirtschaftsteilnehmer mit anderen Wirtschaftsteilnehmern Vereinbarungen getroffen, die auf eine Verzerrung des Wettbewerbs abzielen?
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
3.11) Schwere Verfehlung im Rahmen der beruflichen Tätigkeit
Hat der Wirtschaftsteilnehmer im Rahmen seiner beruflichen Tätigkeit eine schwere Verfehlung begangen? Siehe ggf. Definitionen im nationalen Recht, in der einschlägigen Bekanntmachung oder in den Auftragsunterlagen.
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
3.12) Interessenkonflikt aufgrund seiner Teilnahme an dem Vergabeverfahren
Sieht der Wirtschaftsteilnehmer einen Interessenkonflikt im Sinne des nationalen Rechts, der einschlägigen Bekanntmachung oder der Auftragsunterlagen aufgrund seiner Teilnahme an dem Vergabeverfahren?
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
3.13) Direkte oder indirekte Beteiligung an der Vorbereitung des Vergabeverfahrens
Hat der Wirtschaftsteilnehmer oder ein mit ihm in Verbindung stehendes Unternehmen den öffentlichen Auftraggeber oder Sektorenauftraggeber beraten oder war er auf andere Art und Weise an der Vorbereitung des Vergabeverfahrens beteiligt?
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
3.14) Vorzeitige Beendigung, Schadensersatz oder andere vergleichbare Sanktionen
Wurde in der Vergangenheit ein zwischen dem Wirtschaftsteilnehmer und einem öffentlichen Auftraggeber oder Sektorenauftraggeber geschlossener Vertrag über die Vergabe eines öffentlichen Auftrags oder einer Konzession vorzeitig beendigt oder hat ein entsprechender früherer Auftrag Schadenersatz oder andere vergleichbare Sanktionen nach sich gezogen?
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
3.15) Schuldig der Täuschung, Zurückhaltung von Informationen, Unfähigkeit zur Vorlage verlangter Unterlagen und Erhalt vertraulicher Informationen zu dem Verfahren
Befindet sich der Wirtschaftsteilnehmer in einer der folgenden Situationen:
a) Er hat sich bei seinen Auskünften zur Überprüfung des Nichtvorliegens von Ausschlussgründen und der Einhaltung der Eignungskriterien der schwerwiegenden Täuschung schuldig gemacht;
b) Er hat derartige Auskünfte zurückgehalten;
c) Er war nicht in der Lage, die von einem öffentlichen Auftraggeber oder
Sektorenauftraggeber verlangten zusätzlichen Unterlagen unverzüglich vorzulegen;
d) Er hat versucht, die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers oder Sektorenauftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen, vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die er unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangen könnte, oder fahrlässig irreführende Informationen zu übermitteln, die die Entscheidungen über Ausschluss, Auswahl oder Zuschlag erheblich beeinflussen könnten.
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
D: Rein innerstaatliche Ausschlussgründe
4.) Rein innerstaatliche Ausschlussgründe
Sonstige Ausschlussgründe, die in den für den öffentlichen Auftraggeber oder Sektorenauftraggeber maßgeblichen nationalen Rechtsvorschriften vorgesehen sein können. Liegen in der einschlägigen Bekanntmachung oder in den Auftragsunterlagen angegebene rein innerstaatliche Ausschlussgründe vor, insbesondere Vergabesperren nach Landesvergabegesetzen oder nach Spezialtatbeständen des § 124 Abs. 2 GWB?
Ihre Antwort?
[ ] Ja
[ ] Nein
5.) Erklärungen zu ggf. vorliegenden Ausschlussgründen und zu Bescheinigungen und Urkunden
Sofern Sie ein oder mehrmals „ja“ angekreuzt haben: Welche Maßnahmen haben Sie getroffen, um ihre Zuverlässigkeit nachzuweisen (sog. „Selbstreinigung“)?
Bitte beschreiben Sie die Maßnahmen unter Angabe der Ziffer:
Die Wirtschaftsteilnehmer erklären, dass die von ihnen angegebenen Informationen genau und korrekt sind und sie sich der Konsequenzen einer schwerwiegenden Täuschung bewusst sind.
Die Wirtschaftsteilnehmer erklären, die vorgenannten Eigenerklärungen zu den Ausschlussgründen auf Anfrage durch Urkunden oder Bescheinigungen von dafür zuständigen/berufenen amtlichen Stellen beizubringen.
Sofern die Unterlagen in aktueller Form in amtlichen Verzeichnissen oder Zertifizierungssystemen hinterlegt sind, können diese vom Auftraggeber eingehsehen werden, über
a) wenn der öffentliche Auftraggeber die Unterlagen über eine für den öffentlichen Auftraggeber kostenfreie Datenbank, insbesondere im Rahmen eines Präqualifikationssystems erhalten kann,
PQ-Datenbank:
Registrierungsnummer:
Zugangscode:
oder
b) wenn der öffentliche Auftraggeber bereits im Besitz der betreffenden Unterlagen ist und diese noch Gültigkeit haben,
Bezeichnung des Auftrages:
Referenznummer der EU-Bekanntmachung:
Die Wirtschaftsteilnehmer stimmen zu, dass der öffentliche Auftraggeber für dieses Vergabeverfahren Zugang zu den Unterlagen erhält, mit denen die Informationen belegt werden, die die Unterzeichneten aufführen und für die Zwecke dieser Ausschreibung angegeben haben.
Datum:
Ort:
Name des Erklärenden: