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Anlage „Eigenerklärung zu Ausschlussgründen“
zu Vergabeverfahren Nr.:
Eigenerklärung zu den Ausschlussgründen
Zum Nachweis der Zuverlässigkeit verlangt die Vergabestelle von Ihnen die nachfolgende Eigenerklärung. Falls Sie ihren Sitz außerhalb der Bundesrepublik Deutschland haben, bezieht sich Ihre Erklärung auf die Rechtsvorschriften des Landes, in dem Sie niedergelassen sind. Von der Teilnahme am Wettbewerb kann Ihr Unternehmen ausgeschlossen werden, wenn Sie in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien eine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten haben oder nicht in der Lage sind, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln. Hiermit versichern Sie, dass Strafen oder Bußen für die unten erwähnten Tatbestände oder für vergleichbare Tatbestände nach den an Ihrem Firmensitz geltenden Rechtsvorschriften während der letzten zwei Jahre gegen Sie nicht verhängt worden sind.
Zu meinem Angebot gebe ich folgende Erklärung ab:
- Ich erkläre, dass ich/wir weder wegen illegaler Beschäftigung von Arbeitskräften (§ 404 Abs. 1, Abs. 2 Nr. 3 des Dritten Buches Sozialgesetzbuch, §§ 15, 15 a, 16 Abs. 1 Nr. 1, 1 b und 2 des Arbeitnehmerüberlassungsgesetzes, § 1 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und Illegalen Beschäftigung) noch wegen Verstoßes gegen das Mindestlohngesetz (§ 21 des Mindestlohngesetzes) zu einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen verurteilt oder mit einer Geldbuße von mehr als 2.500 € belegt wurde/n.
- Ich erkläre, dass ich meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern, Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfülle.
- Ich erkläre, dass ich/wir NICHT wegen Beteiligung an einer kriminellen Vereinigung, Bestechung, Betrugs oder Geldwäsche rechtskräftig verurteilt worden bin/sind.
- Ich erkläre, dass von mir/uns KEINE Vereinbarungen mit Dritten über
- die Abgabe oder Nichtabgabe von Angeboten,
- Preise,
- die Entrichtung von Ausfallentschädigungen (Gewinnbeteiligungen oder sonstige Abgaben) oder
- die Festlegung oder Empfehlung von Preisen getroffen wurden.
- Ich erkläre, dass die gewerblichen Voraussetzungen für die Ausführung der von mir angebotenen Leistung gegeben sind.
- Ich erkläre, dass sich das Unternehmen NICHT in Liquidation befindet.
- Ich erkläre, dass für unser Unternehmen kein zwingender Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB gegeben ist: Ja Nein Falls nein: Nachweis der Selbstreinigung nach §125 GWB (s. Punkt 9) erforderlich!
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Ich erkläre, dass für unser Unternehmen kein fakultativer Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB gegeben ist: Ja Nein Falls nein: Nachweis der Selbstreinigung nach §125 GWB (s. Punkt III) erforderlich!
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Falls Punkt 7 und/oder 8 mit „Nein“ beantwortet wurde: Ich/wir führen folgende Nachweise der Selbstreinigung gemäß § 125 GWB an:
Tatbestand nach GWB Nachweis der Selbstreinigung nach §125 GWB (Erläuterungen sind auf einer separaten Anlage darzustellen!)
Ich verpflichte mich/Wir verpflichten uns, die vorstehende Erklärung auch von Unterauftragnehmern zu fordern und auf Verlangen bei der Vergabestelle vorzulegen.
Signatur/Unterschrift1:
Ort, Datum Stempel, rechtsverbindliche Unterschrift
Hinweis des Auftraggebers: Bitte kreuzen Sie zu Punkt und 7 und 8 entweder das Feld für „Ja“ oder das Feld für „Nein“ an.
Im Falle einer Bietergemeinschaft ist eine Eigenerklärung mit dem vorstehenden Inhalt von allen Mitgliedern der Bietergemeinschaft abzugeben.
1 Diese Erklärung ist vollständig auszufüllen, mit Signatur oder Unterschriften und Stempeln zu versehen. Im Fall der eigenhändigen Unterschrift hat die der Abgabe soweit zugelassen in Papierform im Original, sonst gescannt als PDF-Datei dem Angebot bzw. dem Teilnahmeantrag zu erfolgen.