Anlage 4
der „Aufforderung zur Angebotsabgabe“
Von der Bieterin/vom Bieter auszufüllen!
Bieterin/Bieter:
……………………………………………………………………………………………..……………
Name bzw. Firma/Bezeichnung der Bieterin/des Bieters
Eignung
Eigenerklärungen der Bieterin/des Bieters zur wirtschaftlichen und finanziellen sowie technischen und beruflichen Leistungsfähigkeit
(vgl. Ziff. IV.2.5.4 und IV.2.5.2 der „Aufforderung zur Angebotsabgabe“)
Bitte die Felder vollständig ausfüllen!
- Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit
| 1.1 Gesamtumsätze der letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahre (netto) | ||
| 2023 | 2024 | 2025 |
| 1.2 Gesamtumsätze der letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahre (netto), die den ausgeschriebenen Leistungen vergleichbar sind | ||
| 2023 | 2024 | 2025 |
| 1.3 Angaben über bestehende Haftpflichtversicherung |
| 1.3.1 Art der Versicherung |
| Bitte ankreuzen: [ ] Berufs- bzw. Betriebshaftpflichtversicherung [ ] Vergleichbare Versicherung aus einem EU-Mitgliedstaat [ ] Mindestdeckungssumme von 2 Mio. € für Personen-, Sach- und Vermögensschäden |
| 1.3.2 Versicherer |
| Name: Straße, Nr.: PLZ Firmensitz: |
| 1.3.3 Versicherungsnehmerin/Versicherungsnehmer | ||
| Name, Vorname: Straße, Nr.: PLZ Wohnort: Vers.-Nr.: | ||
| 1.3.4 Angaben zum Versicherungsverhältnis | ||
| Beginn/Ende | Deckungssumme | Jahreshöchstleistung |
| tt.mm.jjjj tt.mm.jjjj |
| 1. Firmenprofil | ||
| 2.1 Anzahl der festangestellten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren (jährliches Mittel) | ||
| 2023 | 2024 | 2025 |
| 2.2 Anzahl der freiberuflichen Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter in den letzten 3 abgeschlossenen Geschäftsjahren (jährliches Mittel) | ||
| 2023 | 2024 | 2025 |
| 2.3 Angaben zur vorgesehenen festen Ansprechpartnerin/zum vorgesehenen festen Ansprechpartner | ||
| Name: …………………………………………………………………………………………………………………………. Position: …………………………………………………………………………………………………………………………. Qualifikation: …………………………………………………………………………………………………………………………. Berufserfahrung: …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. …………………………………………………………………………………………………………………………. Kontaktdaten (Tel./Fax/E-Mail): …………………………………………………………………………………………………………………………. Name Vertreter/Vertreterin im Ausnahmefall: …………………………………………………………………………………………………………………………. Kontaktdaten (Tel./Fax/E-Mail): …………………………………………………………………………………………………………………………. |
| 2.4 Ggf. Weitere Angaben (z.B. Standorte, Geschäftsentwicklung, Kooperationspartnerinnen/Kooperationspartner) |
| 1. Referenzen (aus den letzten 3 Jahren) |
| 3.1 Referenzkunde 1 |
| Bezeichnung/Name der Auftraggeberin/des Auftraggebers: Ggf. bitte ankreuzen (aktivieren):[ ] Öffentliche Auftraggeberin/Öffentlicher Auftraggeber …………………………………………………………………………………………………………………………. Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort): …………………………………………………………………………………………………………………………. Ansprechpartnerin/Ansprechpartner: ………………………………………………………………………………………………………………………….. Kontaktdaten (Tel./E-Mail): ………………………………………………………………………………………………………………………….. |
| 3.2 Referenzkunde 2 |
| Bezeichnung/Name der Auftraggeberin/des Auftraggebers: Ggf. bitte ankreuzen (aktivieren):[ ] Öffentliche Auftraggeberin/Öffentlicher Auftraggeber …………………………………………………………………………………………………………………………. Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort): …………………………………………………………………………………………………………………………. Ansprechpartnerin/Ansprechpartner: ………………………………………………………………………………………………………………………….. Kontaktdaten (Tel./E-Mail): ………………………………………………………………………………………………………………………….. |
| 3.3 Referenzkunde 3 |
| Bezeichnung/Name der Auftraggeberin/des Auftraggebers: Ggf. bitte ankreuzen (aktivieren):[ ] Öffentliche Auftraggeberin/Öffentlicher Auftraggeber …………………………………………………………………………………………………………………………. Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort): …………………………………………………………………………………………………………………………. Ansprechpartnerin/Ansprechpartner: ………………………………………………………………………………………………………………………….. Kontaktdaten (Tel./E-Mail): ………………………………………………………………………………………………………………………….. |
| 3.4 Referenzkunde 4 |
| Bezeichnung/Name der Auftraggeberin/des Auftraggebers: Ggf. bitte ankreuzen (aktivieren):[ ] Öffentliche Auftraggeberin/Öffentlicher Auftraggeber …………………………………………………………………………………………………………………………. Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort): …………………………………………………………………………………………………………………………. Ansprechpartnerin/Ansprechpartner: ………………………………………………………………………………………………………………………….. Kontaktdaten (Tel./E-Mail): ………………………………………………………………………………………………………………………….. |
| 3.5 Referenzkunde 5 |
| Bezeichnung/Name der Auftraggeberin/des Auftraggebers: Ggf. bitte ankreuzen (aktivieren):[ ] Öffentliche Auftraggeberin/Öffentlicher Auftraggeber …………………………………………………………………………………………………………………………. Anschrift (Straße, Nr., PLZ, Ort): …………………………………………………………………………………………………………………………. Ansprechpartnerin/Ansprechpartner: ………………………………………………………………………………………………………………………….. Kontaktdaten (Tel./E-Mail): ………………………………………………………………………………………………………………………….. |
Bei Bedarf bitte Tabelle kopieren.
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Ort Datum
……………………………………………………..…..
Unterschrift Firmenstempel