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QS134

HOCHBAHN U5 Projekt GmbH

EUROPAWEITES QUALIFIZIERUNGSSYSTEM NACH GWB UND SEKTVO

– § 48 SEKTVO –

ALS GRUNDLAGE FÜR VERGABEVERFAHREN ZUR BESCHAFFUNG VON

VERKEHRSSICHERUNG

IN BEZUG AUF DIE PLANUNG UND DEN BAU DER U-BAHNLINIE U5 IN HAMBURG

Q

UALIFIZIERUNGSFORMULAR

ANLAGE 1: UNTERNEHMENSREFERENZEN

Dieses Formular ist von dem Unternehmen auszufüllen, dass Referenzauftragnehmer war

Anzugeben ist daher auf der nächsten Seite zunächst, wer Auftragnehmer der Referenz war.

Es darf im Rahmen des Teilnahmeantrags eines (Einzel)Antragsteller /einer Antragstellergemeinschaft keine Unklarheit darüber bestehen

➢ ob der (Einzel)Antragsteller den Referenzauftrag ausgeführt hat

oder

ob und welches Mitglied einer Antragstellergemeinschaft den Referenzauftrag ausgeführt hatte

oder

➢ ob und welcher Eignungsverleiher den Referenzauftrag ausgeführt, hat auf den sich ein (Einzel)Antragsteller oder eine Antragstellergemeinschaft zum Nachweis der Eignung zu stützen beabsichtigt

Dokumentenstand: 17.07.2026

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Europaweites Qualifizierungssystem nach GWB und SektVO – § 48 SektVO – als Grundlage für Vergabeverfahren zur Beschaffung Verkehrssicherung QS134

Qualifizierungsformular – Anlage 1: Unternehmensreferenzen HOCHBAHN U5 Projekt GmbH


	Ich/wir
		______________________________________
Name des Unternehmens (Firma mit Rechtsformzusatz)
gebe(n) die Referenz gemäß Angaben in
untenstehender Tabelle in diesem
Qualifizierungsverfahren als
(Einzel)Antragsteller an *)

	Ich/wir
		______________________________________
Name des Unternehmens (Firma mit Rechtsformzusatz)
gebe(n) die Referenz gemäß Angaben in
untenstehender Tabelle in diesem
Qualifizierungsverfahren als
Mitglied einer Antragstellergemeinschaft
an *)
und zwar für die Antragstellergemeinschaft:

	______________________________________
	(Kurzbezeichnung der Antragstellergemeinschaft)



für folgenden Antragsteller

(Angabe der Firma des Antragstellers mit Rechtsformzusatz und Sitz)



für die Antragstellergemeinschaft mit folgender Kurzbezeichnung

	Ich/wir
		______________________________________
Name des Unternehmens (Firma mit Rechtsformzusatz)
gebe(n) die Referenz gemäß Angaben in
untenstehender Tabelle in diesem
Qualifizierungsverfahren als
Eignungsverleiher an *), und zwar für

Dokumentenstand: 17.07.2026

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Europaweites Qualifizierungssystem nach GWB und SektVO – § 48 SektVO – als Grundlage für Vergabeverfahren zur Beschaffung Verkehrssicherung QS134

Qualifizierungsformular – Anlage 1: Unternehmensreferenzen HOCHBAHN U5 Projekt GmbH

EIGENERKLÄRUNG ZU UNTERNEHMENSREFERENZEN

Dieses Formular dient der Angabe von Unternehmensreferenzen sowohl in Bezug auf die Kriterien nach Ziffer 5.1.9, FR.1, FR.2, FR.3 EU-Auftragsbekanntmachung.

Alle Angaben in nachfolgender Tabelle (einschließlich der Fortsetzung auf den Folgeseiten) sind Pflichtangaben. Eine Berufung auf datenschutz-rechtliche Aspekte ist nicht zulässig. Es besteht ein berechtigtes Interesse i.S.v. Art. 6 DSGVO.

Damit eine Referenz berücksichtigt wird, muss der Qualifizierungsantrag sämtliche der nachfolgenden Angaben enthalten. Es wird insbesondere darauf hingewiesen, dass „Referenzen von unbekannt“ / ohne Angabe von Kontaktdaten beim Referenzauftraggeber grundsätzlich nicht bei der Bewertung berücksichtigt werden. Die Vergabestelle muss aufgrund der Angaben in der Lage sein, die Referenzen erforderlichenfalls verifizieren zu können!

Zeile	Geforderte Angabe
		Eintragungen Ausfüllender
2	Vorhaben-/Projektbezeichnung der Referenz (Kurzbezeichnung)
3	Bei welchem Kriterium gemäß EU- Auftragsbekanntmachung soll diese Referenz zum Nachweis / zur Vergabe von Punkten berücksichtigt werden (Mehrfachauswahl möglich = = Ein Referenzauftrag → Ein Formular Unternehmensreferenzen = Durch denselben Referenzauftrag / dasselbe Formular können Referenzanforderungen gemäß Ziffern 5.1.9 EU-Auftragsbekanntmachung, dort FR.1 und/oder FR.2 und/oder FR.3 nachgewiesen werden)	☐ Leistungsbereich 1: Planungs-, Ausführungs- und
		Betriebsleistungen für provisorische Lichtsignalanlagen
		(Anforderungen gem. Ziffer 5.1.9, FR.1 EU-Bekanntmachung)
		(Wenn hier ein Kreuz gesetzt wird, sind zwingend die Zeilen 1 bis 16
		auszufüllen. Die Zeilen 17 bis 30 müssen nicht ausgefüllt werden)
		☐ Leistungsbereich 2: Planungsleistung für die
		Abstimmung und Erstellung von Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen
		Umsetzung
		(Anforderungen gem. Ziffer 5.1.9, FR.2 EU-Bekanntmachung)
		(Wenn hier ein Kreuz gesetzt wird, 1 bis 9 und Zeilen 17 bis 23 auszufüllen. Die Zeilen 10-16 und 24-30 müssen nicht ausgefüllt
		werden)
		☐ Leistungsbereich 3: Planungsleistung für die
		Abstimmung und Erstellung von
		Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen
		Umsetzung im Hinblick auf LED-
		Verkehrsinformationstafeln
		(Anforderungen gem. Ziffer 5.1.9, FR.3 EU-Bekanntmachung)
		(Wenn hier ein Kreuz gesetzt wird, sind zwingend die Zeilen 1 bis 9
		und Zeilen 24 bis 30 auszufüllen. Die Zeilen 10 bis 23 müssen nicht ausgefüllt werden)

Dokumentenstand: 17.07.2026

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Zeile	Geforderte Angabe
			Eintragungen Ausfüllender
Angaben zum Referenzgeber / Auftraggeber des Referenzauftrags
4	Auftraggeber/ Referenzgeber	Name Referenzgeber
		Anschrift Referenzgeber
5	Ansprechperson beim Referenzgeber für Rückfragen	Name
		Telefondurchwahl
		E-Mailadresse

Angaben zur Funktion meines / unseres Unternehmens im Rahmen des Referenzauftrags
6	Auftragnehmer der Referenz (= Vertragspartner des Auftraggebers) Sofern der Vertragspartner des Referenzauftraggebers eine ARGE war, sind alle Mitglieder der ARGE anzugeben (vollständige Firma mit Rechtsformzusatz und Sitz)	☐ Ich/wir waren selbst Vertragspartner des
		Referenzauftraggebers
		☐ Vertragspartner des Referenzauftraggebers war:
7	Falls Sie nicht selbst Vertragspartner des Referenzauftraggebers waren: Angabe zur Funktion meines / unseres Unternehmens im Rahmen des Referenzauftrags	☐ Unterauftragnehmer des Auftragnehmers laut Zeile 5.
		Zwingend erforderlich sind vor allem in diesem Fall
		Angaben in Zeile 5.
		☐ Mitglied der Arbeitsgemeinschaft laut Zeile 5.
		Zwingend erforderlich sind vor allem in diesem Fall
		Angaben in Zeile 8.

Dokumentenstand: 17.07.2026

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Qualifizierungsformular – Anlage 1: Unternehmensreferenzen HOCHBAHN U5 Projekt GmbH

Zeile
	Geforderte Angabe	Eintragungen Ausfüllender
Angaben zum Vorhaben / Projekt des Referenzauftrags und Kurzbeschreibung des eigenen Leistungsumfangs
8	Kurze Vorhaben-
	/Projektbeschreibung
		☐ Eine detaillierte Projektbeschreibung / weitere Informationen habe ich
		als gesonderten Anhang / gesonderte Datei beigefügt:
		__________________________________________
9	Kurzbeschreibung des
	Leistungs-umfanges meines
	Unternehmens *).
	Für den Fall, dass der
	Referenzauftrag zusammen mit
	anderen Unternehmen in einer
	ARGE oder mit Unterauftrag-
	nehmern erbracht wurde:
	Abgrenzung zu Leistungen
	anderer Unternehmen, die an
	der Auftragsausführung noch
	beteiligt waren.
	*) Das Unternehmen, dass laut
	dem Vorblatt zu dieser Tabelle	☐ Eine detaillierte Beschreibung meines / unseres Leistungsumfangs in
	angegeben wurde.
		Abgrenzung zu den übrigen Unternehmen habe ich als gesonderten
		Anhang / gesonderte Datei beigefügt:
		__________________________________________

Hinweis: Auch wenn auf diese Seite Verweise auf Anhänge ermöglicht werden, wird ausdrücklich darauf hingewiesen, dass ein Anhang nicht erforderlich ist. Alle erforderlichen Angaben werden auf den nachfolgenden Seiten der Tabelle abgefragt. Bitte achten Sie in eigenem Interesse darauf, dass Angaben in freiwilligen separaten Anhängen nicht im Widerspruch zu Ihren in diesem Formular gemacht Angaben stehen, um Nachforderungen, Aufklärungen oder eine Ablehnung des Qualifizierungsantrags zu vermeiden.

Dokumentenstand: 17.07.2026

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Zeile	Geforderte Angabe					Eintragungen Ausfüllender
Detailangaben zu dem Projekt/Referenzauftrag
(erbrachte Leistungen sind weiter unten anzugeben)
zur Prüfung der Anforderungen gemäß
5.1.9				FR.1	EU-Auftragsbekanntmachung
(Unternehmensreferenzen: Planungs-, Ausführungs- und Betriebsleistungen für
provisorische Lichtsignalanlagen)
FR.1 ist nur relevant für Qualifizierungsanträge für den Leistungsbereich 1
Die von mir gemäß Zeilen 12 bis 14 erbrachten Leistungen (nur die mit „Ja“ angekreuzten Leistungen) haben ein
Projekt betroffen, was folgende Eigenschaften erfüllt:
10	Inn erstädtisches Infrastrukturprojekt						☐ Ja	☐ Nein
	MINDESTSTANDARD
	für 5.1.9,	FR.1	EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (3.1)):
	Planungs-, Ausführungs- und Betriebsleistungen für provisorische
	Lichtsignalanlagen)
11	In Bezug auf eine Stadt mit mindesten 500.000 Einwohnern						☐ Ja, in Bezug auf eine Stadt mit mindesten 500.000 Einwohnern UND / ODER ☐ Ja, in Bezug auf einen „Ballungsraum“ mit kombiniert mindestens 500.000 Einwohnern	☐ Nein
	UND / ODER
	in Bezug auf einen „Ballungsraum“ mit kombiniert mindestens 500.000
	Einwohnern. Ein „Ballungsraum“ bedeutet, dass die zusammenhängende
	Bebauung zweier oder mehrerer Städte ohne signifikante Baulücken
	aneinander angrenzen – und die derart zusammenhängenden Städte die
	Anforderungen „mindestens 500.000 Einwohner“ aufweisen
	MINDESTSTANDARD
	für 5.1.9,	FR.1	EU-Auftragsbekanntmachung ((vgl. dort c) (3.2, 3.3)):
	Planungs-, Ausführungs- und Betriebsleistungen für provisorische
	Lichtsignalanlagen)

Dokumentenstand: 17.07.2026

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Zeile	Geforderte Angabe			Eintragungen Ausfüllender
Detailangaben zu den von mir/uns selbst im Rahmen des Referenzauftrags
erbachten Leistungen
(erbrachte Leistungen sind weiter unten anzugeben)
zur Prüfung der Anforderungen gemäß
Ziffer 5.1.9		FR.1	EU-Auftragsbekanntmachung
(Unternehmensreferenzen: Planungs-, Ausführungs- und Betriebsleistungen für
provisorische Lichtsignalanlagen)
FR.1 ist nur relevant für Qualifizierungsanträge für den Leistungsbereich 1
Im Rahmen des Referenzauftrags/Projekts gemäß Zeilen 100 bis Fehler! Verweisquelle konnte nicht gefunden
werden.1 habe ich / haben wir im eigenen Unternehmen selbst folgende Leistungen erbracht:
12	Betrieb einer transportablen LSA				☐	☐
	wobei ALLE der nachfolgenden Eigenschaften erfüllt sein müssen
					Ja	Nein
	Erstellung von verkehrstechnischer Steuerung inklusive:
					☐	☐
					Ja	Nein
	einer Schaltunterlage mit verkehrsabhängigen
					☐	☐
	Anforderungszuständen nach den gängigen Richtlinien
					Ja	Nein
	und
					☐	☐
	LSA-Lageplan
					Ja	Nein
					☐	☐
	Aufstellen und Betreiben einer transportablen LSA
					Ja	Nein
					☐	☐
	nach Typ D gemäß Technischen Lieferbedingungen für
	transportable Lichtsignalanlagen (TL-LSA)				Ja	Nein
	und
					☐	☐
	Einsatz von Anforderungsdetektion (Kfz/Fußverkehr)
	und				Ja	Nein
	Einsatz von akustischen Signalen				☐	☐
	und				Ja	Nein
	Erstellung einer Koordinierungsstrecke zu benachbarten				☐	☐
	eigenen Lichtsignalanlagen				Ja	Nein

Dokumentenstand: 17.07.2026

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	MINDESTSTANDARD für 5.1.9, FR.1 EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (2.1)): Planungs-, Ausführungs- und Betriebsleistungen für provisorische Lichtsignalanlagen)
13	Für einen Bauzustand an einem Knotenpunkt mit min. 4- Knotenpunktzufahrten MINDESTSTANDARD für 5.1.9, FR.1 EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (2.2)): Planungs-, Ausführungs- und Betriebsleistungen für provisorische Lichtsignalanlagen)	☐	☐ Nein
		Ja
14	Mit einer werktäglichen Gesamtverkehrsbelastung von mind. 30.000 Kraftfahrzeuge MINDESTSTANDARD für 5.1.9, FR.1 EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (2.3)): Planungs-, Ausführungs- und Betriebsleistungen für provisorische Lichtsignalanlagen)	☐	☐ Nein
		Ja

Zu Beginn und Ende der Leistungen gemäß Zeile 12 bis 14 mache(n) ich / wir folgende Angaben:
15	Der Beginn der Leistungen liegt nicht länger zurück als der 01.01.2016.			☐ Ja	☐ Nein
	MINDESTSTANDARD
	für 5.1.9,	FR.1	EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (4)):
	Planungs-, Ausführungs- und Betriebsleistungen für provisorische
	Lichtsignalanlagen)
16	Die Leistungen nach Zeile 12-14 sind zum Zeitpunkt der Einreichung des			☐ Ja, sämtliche Leistungen sind abgeschlossen. Der Abschluss war: ___________ Angabe im Format MM/JJJJ ODER	☐ Nein
	Qualifizierungsantrags abgeschlossen.
	Als Abschluss gilt:
	der Abschluss sämtlicher Leistungen
	ODER

Dokumentenstand: 17.07.2026

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Beginn der erbrachten Leistung liegt mindestens 6 Monate in der			☐
Vergangenheit
			Ja,
			Beginn der erbrachten
			Leistung liegt
			mindestens 6 Monate in
			der Vergangenheit
			Der Beginn war:
MINDESTSTANDARD
für 5.1.9,	FR.1	EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (5)):
			___________
Planungs-, Ausführungs- und Betriebsleistungen für provisorische
Lichtsignalanlagen)			Angabe im Format
			MM/JJJJ

Dokumentenstand: 17.07.2026

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Zeile	Geforderte Angabe					Eintragungen Ausfüllender
Detailangaben zu dem Projekt/Referenzauftrag
(erbrachte Leistungen sind weiter unten anzugeben)
zur Prüfung der Anforderungen gemäß
5.1.9				FR.2	EU-Auftragsbekanntmachung
(Unternehmensreferenzen: Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von
Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung)
FR.2 ist nur relevant für Qualifizierungsanträge für den Leistungsbereich 2
Die von mir gemäß Zeilen 19 bis 21 erbrachten Leistungen (nur die mit „Ja“ angekreuzten Leistungen) haben ein
Projekt betroffen, was folgende Eigenschaften erfüllt:
17	Inn erstädtisches Infrastrukturprojekt						☐ Ja	☐ Nein
	MINDESTSTANDARD
	für 5.1.9,	FR.2	EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (3.1)):
	Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von
	Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung)
18	In Bezug auf eine Stadt mit mindesten 500.000 Einwohnern						☐ Ja, in Bezug auf eine Stadt mit mindesten 500.000 Einwohnern UND / ODER ☐ Ja, in Bezug auf einen „Ballungsraum“ mit kombiniert mindestens 500.000 Einwohnern	☐ Nein
	UND / ODER
	in Bezug auf einen „Ballungsraum“ mit kombiniert mindestens 500.000
	Einwohnern. Ein „Ballungsraum“ bedeutet, dass die zusammenhängende
	Bebauung zweier oder mehrerer Städte ohne signifikante Baulücken
	aneinander angrenzen – und die derart zusammenhängenden Städte die
	Anforderungen „mindestens 500.000 Einwohner“ aufweisen
	MINDESTSTANDARD
	für 5.1.9,	FR.2	EU-Auftragsbekanntmachung ((vgl. dort c) (3.2, 3.3)):
	Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von
	Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung)

Dokumentenstand: 17.07.2026

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Zeile	Geforderte Angabe			Eintragungen Ausfüllender
Detailangaben zu den von mir/uns selbst im Rahmen des Referenzauftrags
erbachten Leistungen
(erbrachte Leistungen sind weiter unten anzugeben)
zur Prüfung der Anforderungen gemäß
Ziffer 5.1.9		FR.2	EU-Auftragsbekanntmachung
(Unternehmensreferenzen: Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von
Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung)
FR.2 ist nur relevant für Qualifizierungsanträge für den Leistungsbereich 2
Im Rahmen des Referenzauftrags/Projekts gemäß Zeilen 107 und 18 habe ich / haben wir im eigenen Unternehmen
selbst folgende Leistungen erbracht:
19	Ers tellung und bauliche Umsetzung eines Verkehrszeichenplans				☐	☐
	wobei ALLE der nachfolgenden Eigenschaften erfüllt sein müssen
					Ja	Nein
	Erstellung von Verkehrszeichenplänen:
					☐	☐
					Ja	Nein
	in Bezug auf Verkehrsführungspläne:
					☐	☐
					Ja	Nein
	die Erstellung inklusive fahrgeometrische Prüfungen
					☐	☐
	und
					Ja	Nein
	die Abstimmung
					☐	☐
	und
					Ja	Nein
	Vorbereitung für die Genehmigung
					☐	☐
					Ja	Nein
	in Bezug auf Umleitungs- und Hinweisbeschilderung:
					☐	☐
					Ja	Nein
	die Erstellung
					☐	☐
	und
					Ja	Nein
	die Abstimmung
					☐	☐
	und
					Ja	Nein
	Vorbereitung für die Genehmigung
					☐	☐
					Ja	Nein

Dokumentenstand: 17.07.2026

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	MINDESTSTANDARD für 5.1.9, FR.2 EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (2.1.1)): Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung)
20	Bau liche Umsetzung und Vorhaltung der in der Ziffer 19 beschriebenen Planung inklusiv: Aufstellen und Vorhalten von temporären Schutzeinrichtungen und Herstellung provisorischer Fahrbahnmarkierung in Farbe gelb und Aufstellen und Vorhalten von Verkehrsschildern und Durchführen von täglichen Kontrollfahrten MINDESTSTANDARD für 5.1.9, FR.2 EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (2.1.2)): Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung)	☐	☐ Nein ☐ Nein ☐ Nein ☐ Nein ☐ Nein
		Ja
		☐
		Ja
		☐
		Ja
		☐
		Ja
		☐
		Ja
21	Für einen Bauzustand an einer Hauptverkehrsstraße und mit einer Ausführungsdauer von mindestens 6 Monaten wobei die Ausführungsdauer der Zeitraum zwischen dem Erbringen der ersten Leistung bis zum Räumen der Leistung gemäß Ziffer 20 ist. MINDESTSTANDARD für 5.1.9, FR.2 EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (2.1.3)): Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung)	☐	☐ Nein
		Ja
		Ausführungsdauer:
		___________

Zu Beginn und Ende der Leistungen gemäß Zeile 19 bis 21 mache(n) ich / wir folgende Angaben:
22	Der Beginn der Leistungen liegt nicht länger zurück als der 01.01.2016.			☐ Ja	☐ Nein
	MINDESTSTANDARD
	für 5.1.9,	FR.2	EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (4)):
	Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von
	Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung)
23	Die Leistungen nach Zeile 19-21 sind zum Zeitpunkt der Einreichung des			☐ Ja,	☐ Nein
	Qualifizierungsantrags abgeschlossen.

Dokumentenstand: 17.07.2026

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Als Abschluss gilt:			sämtliche Leistungen
			sind abgeschlossen.
der Abschluss sämtlicher Leistungen
			Der Abschluss war:
			___________
			Angabe im Format
			MM/JJJJ
			ODER
ODER
			☐
Beginn der erbrachten Leistung liegt mindestens 6 Monate in der
			Ja,
Vergangenheit
			Beginn der erbrachten
			Leistung liegt
			mindestens 6 Monate in
			der Vergangenheit
			Der Beginn war:
MINDESTSTANDARD
für 5.1.9,	FR.2	EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (5)):	___________
Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von			Angabe im Format
Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung)			MM/JJJJ

Dokumentenstand: 17.07.2026

[Seite 14]

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Zeile	Geforderte Angabe					Eintragungen Ausfüllender
Detailangaben zu dem Projekt/Referenzauftrag
(erbrachte Leistungen sind weiter unten anzugeben)
zur Prüfung der Anforderungen gemäß
5.1.9				FR.3	EU-Auftragsbekanntmachung
(Unternehmensreferenzen: Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von
Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung im Hinblick auf LED-
Verkehrsinformationstafeln)
FR.3 ist nur relevant für Qualifizierungsanträge für den Leistungsbereich 3
Die von mir gemäß Zeilen 26 bis 28 erbrachten Leistungen (nur die mit „Ja“ angekreuzten Leistungen) haben ein
Projekt betroffen, was folgende Eigenschaften erfüllt:
24	Inn erstädtisches Infrastrukturprojekt						☐ Ja	☐ Nein
	MINDESTSTANDARD
	für 5.1.9,	FR.3	EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (3.1)):
	Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von
	Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung im Hinblick auf
	LED-Verkehrsinformationstafeln)
25	In Bezug auf eine Stadt mit mindesten 500.000 Einwohnern						☐ Ja, in Bezug auf eine Stadt mit mindesten 500.000 Einwohnern UND / ODER ☐ Ja, in Bezug auf einen „Ballungsraum“ mit kombiniert mindestens 500.000 Einwohnern	☐ Nein
	UND / ODER
	in Bezug auf einen „Ballungsraum“ mit kombiniert mindestens 500.000
	Einwohnern. Ein „Ballungsraum“ bedeutet, dass die zusammenhängende
	Bebauung zweier oder mehrerer Städte ohne signifikante Baulücken
	aneinander angrenzen – und die derart zusammenhängenden Städte die
	Anforderungen „mindestens 500.000 Einwohner“ aufweisen
	MINDESTSTANDARD
	für 5.1.9,	FR.3	EU-Auftragsbekanntmachung ((vgl. dort c) (3.2, 3.3)):
	Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von
	Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung im Hinblick auf
	LED-Verkehrsinformationstafeln)

Dokumentenstand: 17.07.2026

[Seite 15]

E al Q


Zeile	Geforderte Angabe					Eintragungen Ausfüllender
Detailangaben zu den von mir/uns selbst im Rahmen des Referenzauftrags
erbachten Leistungen
(erbrachte Leistungen sind weiter unten anzugeben)
zur Prüfung der Anforderungen gemäß
Ziffer 5.1.9				FR.3	EU-Auftragsbekanntmachung
(Unternehmensreferenzen: Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von
Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung im Hinblick auf LED-
Verkehrsinformationstafeln)
FR.3 ist nur relevant für Qualifizierungsanträge für den Leistungsbereich 3
Im Rahmen des Referenzauftrags/Projekts gemäß Zeilen 24 und 25 habe ich / haben wir im eigenen Unternehmen
selbst folgende Leistungen erbracht:
26	Ers tellung und bauliche Umsetzung eines Verkehrszeichenplans						☐ Ja ☐ Ja ☐ Ja ☐ Ja ☐ Ja ☐ Ja	☐
	wobei ALLE der nachfolgenden Eigenschaften erfüllt sein müssen
								Nein
	Erstellung von Verkehrszeichenplänen:
								☐
								Nein
	in Bezug auf Umleitungs- und Hinweisbeschilderung:
								☐
								Nein
	die Erstellung
								☐
	und
								Nein
	die Abstimmung
								☐
	und
								Nein
	Vorbereitung für die Genehmigung
								☐
								Nein
	MINDESTSTANDARD
	für 5.1.9,	FR.3	EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (2.1.1)):
	Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von
	Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung im Hinblick auf
	LED-Verkehrsinformationstafeln)
27	Bau liche Umsetzung und Vorhaltung der in der Ziffer 26 beschriebenen						☐ Ja ☐ Ja	☐
	Planung inklusiv:
								Nein
								☐
	Aufstellen und Vorhalten von mobiler LED-Verkehrsinformationstafel
								Nein
	und

Dokumentenstand: 17.07.2026

[Seite 16]

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	Durchführen von täglichen Kontrollfahrten MINDESTSTANDARD für 5.1.9, FR.3 EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (2.1.2)): Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung im Hinblick auf LED-Verkehrsinformationstafeln)	☐	☐ Nein
		Ja
28	Für einen Bauzustand an einer Hauptverkehrsstraße und mit einer Ausführungsdauer von mindestens 6 Monaten, wobei die Ausführungsdauer der Zeitraum zwischen dem Erbringen der ersten Leistung bis zum Räumen der Leistung in Ziffer 27 ist. MINDESTSTANDARD für 5.1.9, FR.3 EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (2.1.3)): Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung im Hinblick auf LED-Verkehrsinformationstafeln)	☐	☐ Nein
		Ja
		Ausführungsdauer:
		___________

Zu Beginn und Ende der Leistungen gemäß Zeile 26 bis 28 mache(n) ich / wir folgende Angaben:
29	Der Beginn der Leistungen liegt nicht länger zurück als der 01.01.2016.			☐ Ja	☐ Nein
	MINDESTSTANDARD
	für 5.1.9,	FR.3	EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (4)):
	Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von
	Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung im Hinblick auf LED-
	Verkehrsinformationstafeln)
30	Die Leistungen nach Zeile 26-28 sind zum Zeitpunkt der Einreichung des			☐ Ja, sämtliche Leistungen sind abgeschlossen. Der Abschluss war: ___________ Angabe im Format MM/JJJJ ODER	☐ Nein
	Qualifizierungsantrags abgeschlossen.
	Als Abschluss gilt:
	der Abschluss sämtlicher Leistungen
	ODER

Dokumentenstand: 17.07.2026

[Seite 17]

E al Q


Beginn der erbrachten Leistung liegt mindestens 6 Monate in der			☐
Vergangenheit
			Ja,
			Beginn der erbrachten
			Leistung liegt
			mindestens 6 Monate in
			der Vergangenheit
			Der Beginn war:
MINDESTSTANDARD
für 5.1.9,	FR.3	EU-Auftragsbekanntmachung (vgl. dort c) (5)):
			___________
Planungsleistung für die Abstimmung und Erstellung von
Verkehrszeichenplänen sowie deren baulichen Umsetzung im Hinblick auf LED-			Angabe im Format
Verkehrsinformationstafeln)			MM/JJJJ

Dokumentenstand: 17.07.2026

QF - Anlage 1_Unternehmensreferenzen_QS134_eForm.pdf

– § 48 SEKTVO –

ALS GRUNDLAGE FÜR VERGABEVERFAHREN ZUR BESCHAFFUNG VON

VERKEHRSSICHERUNG

IN BEZUG AUF DIE PLANUNG UND DEN BAU DER U-BAHNLINIE U5 IN HAMBURG

Q

UALIFIZIERUNGSFORMULAR

ANLAGE 1: UNTERNEHMENSREFERENZEN

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EIGENERKLÄRUNG ZU UNTERNEHMENSREFERENZEN