[Seite 1]
Verfahrensunterlagen 2021-002-OH Veräußerung Gebrauchtfahrzeuge
05 Formblatt Eigenerklärung zur Eignung
Ausschlussgründe entsprechend §§ 123 oder 124 GWB
1 Angaben zu Ausschlussgründen
| 1.1 | Ausschlussgründe entsprechend § 123 GWB | |
|---|---|---|
| Liegen Ausschlussgründe nach § 123 Abs. 1 GWB vor? | ☐ Ja ☐ Nein | |
| Falls ja, bitte erläutern |
| 1.2 | Ausschlussgründe entsprechend § 124 GWB | |
|---|---|---|
| Liegt ein in § 124 Abs. 1 GWB erwähnter Umstand vor? | ☐ Ja ☐ Nein | |
| Falls ja, bitte erläutern |
| 1.3 | Selbstreinigung entsprechend § 125 GWB – nur auszufüllen, falls unter 1.1 oder 1.2 „Ja“ angekreuzt wurde – | |
|---|---|---|
| Wurden Maßnahmen zur Selbstreinigung getroffen? | ☐ Ja ☐ Nein | |
| Falls ja, bitte erläutern |
Berufsgenossenschaft Holz und Metall Isaac-Fulda-Allee 18 Version 1.0 55124 Mainz Stand: 19.04.2021 Seite 1 von 2
[Seite 2]
Verfahrensunterlagen 2021-002-OH Veräußerung Gebrauchtfahrzeuge
05 Formblatt Eigenerklärung zur Eignung
2 Eigenerklärung entsprechend zu §§ 123 und 124 GWB
(1) Nach Kenntnisnahme der Vorschrift des § 123 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbe- schränkungen erkläre ich, dass keine Person, deren Verhalten meinem Unternehmen zuzurechnen ist, rechtskräftig aufgrund von einem der in § 123 Abs. 1 GWB genannten Straftatbeständen oder aufgrund vergleichbarer Vorschriften anderer Staaten verurteilt oder mit einer Geldbuße belegt worden ist.
(2) Ich erkläre, dass mein Unternehmen seinen Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung ordnungsgemäß nachgekommen ist.
(3) Nach Kenntnisnahme der Vorschrift des § 124 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbe- schränkungen erkläre ich, dass keine Weiteren, als die im Rahmen dieses Formblatts aufgeführten fakultativen Ausschlussgründe nach § 124 Abs. 1 Nr. 1 bis 9 vorliegen.
(4) Ferne erkläre ich, dass mein Unternehmen nicht nach einem der nachfolgenden Tat- bestände mit einer Geldbuße belegt oder zu Geld- oder Freiheitsstrafe verurteilt wor- den ist:
• § 23 des Gesetzes über zwingende Arbeitsbedingungen für grenzüberschrei- tend entsandte und für regelmäßig im Inland beschäftigte Arbeitnehmer und Ar- beitnehmerinnen – Arbeitnehmerentsendegesetz (AentG)
• §§ 8 bis 11 des Gesetzes zur Bekämpfung der Schwarzarbeit und illegalen Be- schäftigung (SchwarzArbG)
• §§ 18, 21 des Gesetzes zur Regelung eines allgemeinen Mindestlohns (MiLoG)
• § 98 c des Gesetzes über den Aufenthalt, die Erwerbstätigkeit und die Integra- tion von Ausländern im Bundesgebiet (Aufenthaltsgesetz)
Ort, Datum
Poolunternehmen (vollständige Unternehmensbezeichnung)
Vertretungsbevollmächtigte/r (Vor- und Nachname)
Berufsgenossenschaft Holz und Metall Isaac-Fulda-Allee 18 Version 1.0 55124 Mainz Stand: 19.04.2021 Seite 2 von 2