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Angaben zur Firma und zum Firmenprofil
Vom Bieter, bei Bietergemeinschaften von jedem Mitglied und von jedem Drittunternehmer, auf den sich der Bieter zum Nachweise seiner Leistungsfähigkeit und/oder Fachkunde stützt, auszufüllen. Das Formblatt ist erforderlichenfalls zu vervielfältigen.
I. Firmenprofil
a) Vollständige Bezeichnung des Unternehmens:
b) Vertretungsbefugnis: (Funktion/Name des Vertreters bzw. der Vertreter)
c) Angaben zum Firmenprofil, zur Unternehmensgröße, zur Service- und Vertriebsstruktur (ggf. auf einem separaten Blatt):
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d) Angaben zur beruflichen Qualifikation der Mitarbeiter, insbesondere in Bezug auf die Anforde- rung gem. Leistungsbeschreibungen (ggf. auf einem separaten Blatt):
e) Namen und die beruflichen Qualifikationen der Personen, die für die Erbringung der Dienstleis- tung verantwortlich sind (ggf. auf einem separaten Blatt):
f) Anzahl der im Unternehmen beschäftigten Mitarbeiterinnen und Mitarbeiter (ggf. auf einem separaten Blatt):
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g) Firmenanschrift:
Straße: Ggf. Postfach:
PLZ: PLZ Postfach:
Ort:
Land:
Telefon: Fax:
E-Mail:
II. Ausschlussgründe
Ich/Wir erkläre(n), dass
a) über unser Vermögen nicht das Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzliches Verfah- ren eröffnet oder die Eröffnung beantragt oder der Antrag mangels Masse abgelehnt wurde,
b) sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet,
c) ich/wir keine nachweislich schwere Verfehlung begangen habe(n), die meine/unsere Zuverlässigkeit als Bieter in Frage stellt,
d) ich meine/wir unsere Verpflichtungen zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung ordnungsgemäß erfüllt habe(n),
e) ich/wir keine vorsätzlich unzutreffenden Erklärungen im Vergabeverfahren, insbesondere in Be- zug auf unsere Fachkunde, Leistungsfähigkeit und Zuverlässigkeit, abgegeben habe(n) und auch nicht abgeben werde(n),
f) ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht gem. § 21 Abs. 1 Satz 1 oder 2 Schwarzarbeiterbekämp- fungsgesetz oder gem. § 6 Satz 1 oder 2 Arbeitnehmerentsendegesetz mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geld- buße von mehr als 2.500 € belegt worden bin/sind,
g) ich/wir die gewerblichen Voraussetzungen für die Ausführung der angebotenen Leistungen er- fülle(n) und
h) ich mich/wir uns ordnungsgemäß bei der zuständigen Berufsgenossenschaft angemeldet habe(n).
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HINWEIS: Ein öffentlicher Auftraggeber nach § 99 des Gesetzes gegen Wettbewerbsbeschränkungen ist verpflichtet, vor der Erteilung des Zuschlags in einem Verfahren über die Vergabe öffentlicher Aufträge mit einem geschätzten Auftragswert ab 50 000 Euro ohne Umsatzsteuer bei der Registerbehörde abzufragen, ob im Wettbewerbsregister Eintragungen zu demjenigen Bieter, an den der öffentliche Auftraggeber den Auftrag zu vergeben beabsichtigt, gespeichert sind (§ 6 Abs. 1 WRegG). Hierzu werden von Ihnen folgende Angaben benötigt, die Sie bitte zur Vermeidung von Rückfragen für Ihren Betrieb eintragen. Da Zweigniederlassungen keine selbständigen Gewerbetreibenden oder sonstigen wirtschaftlichen Unternehmen sind, kann sich die Auskunft nur auf die selbstständige juristische Person, also die Hauptniederlassung beziehen. Daher sind die Handelsregisterdaten der Hauptniederlassung der juristischen Person oder Personenvereinigung einzutragen! Angaben bei juristischen Personen (z.B. GmbH & Co., KG, AG, GmbH):
Firmenname:
Angabe der Gesellschaftsform: (z. B. GmbH & Co., KG, AG, GmbH)
Angabe des Registergerichts:
Angabe der Registerbezeichnung: (z. B. HR, GnR, VR)
Angabe der Registernummer:
Angaben bei natürlichen Personen (z.B. Einzelunternehmen):
Firmenname:
Angabe der Gesellschaftsform: (z. B. Einzelunternehmen)
Nachname:
Vorname:
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III. Einhaltung von Sozial- und Umweltstandards
ich/wir sichere(n) verbindlich zu, dass im Auftragsfalle die durchzuführenden Dienstleis- tungen den
folgenden Standards entsprechen:
- Sozialstandards
Bei der Durchführung der von mir/uns angebotenen Dienstleistungen achte/n ich/wir auf die
Berücksichtigung der international gültigen Sozialstandards.
Die wesentlichen Grundsätze sind: • Einhaltung von Gesetzen, Arbeitsplatz- und Arbeitszeitvorschriften, sowie den jeweils gültigen lokalen sozialen Mindeststandards • Erhaltung der Gesundheit und Sicherheit am Arbeitsplatz
- Umweltstandards
• Einhaltung von Umweltschutzvorgaben • Einhaltung der jeweils gültigen lokalen ökologischen Mindeststandards • Verpflichtung zur Umweltschonung • FCKW-Verwendungsverbot • Einhaltung von Zollvorschriften
IV. Bonität des Unternehmens
Ich/Wir erkläre(n), dass
a) mein/unser Geschäftskonto bei der
(Name und Sitz des Kreditinstitutes eintragen) absprache‐ und ordnungsgemäß geführt wird,
b) die finanziellen Gesamtverhältnisse geordnet sind,
c) die Geschäftsbeziehung zum unter Buchst. a) genannten Kreditinstitut zu keinem Zeitpunkt An‐ lass zur Beanstandung gab,
d) erfüllbare Verpflichtungen eingegangen werden können,
und
e) fällige Rechnungen pünktlich gezahlt werden.
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V. Umsatz
a) Erklärung zum Gesamtumsatz meines/unseres Unternehmens in den letzten drei abgeschlosse‐ nen Jahren:
Auftragsjahr Auftragsumfang in €
b) Erklärung zum Umsatz bezüglich der Leistungsart, die Gegenstand der Vergabe ist, in den letz‐ ten drei abgeschlossenen Jahren:
Auftragsjahr Auftragsumfang in €
VI. Referenzen (nur vom Bieter, den Mitgliedern der Bietergemeinschaft und den eignungsrele‐ vante Dritten auszufüllen!)
In der Liste sind Referenzen der wesentlichen, in den letzten drei Jahren erbrachten Leistungen, die mit der ausgeschriebenen Leistung in Art und Umfang vergleichbar sind, anzugeben. Sollte der Platz nicht ausreichen, so kann die Liste ggf. auf einem separaten Blatt fortgesetzt werden.
Auftragswert Auftrags‐ Ansprechpartner / Auftragsumfang Auftraggeber in € zeitraum Telefonnummer
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VII. Sonstige Angaben und Erklärungen
Gewerbliche Schutzrechte
Mir/Uns sind keine den Vertragsgegenstand berührende gewerblichen Schutzrechte be‐ kannt. *
Für den Gegenstand des Angebotes bestehen gewerbliche Schutzrechte bzw. sind bean‐ tragt. (ggf. bitte Schutzrechtsschrift oder Anmeldeantrag mit patentamtlichem Aktenzeichen beilegen)*
Ich erwäge/Wir erwägen, Angaben aus meinem/unserem Angebot für die Anmeldung eines gewerblichen Schutzrechts zu verwerten. *
(* Zutreffendes bitte ankreuzen)
Falls Schutzrechte Dritter bestehen, so liegt die Verantwortung für deren Beachtung aus‐ schließlich in meiner/unserer Zuständigkeit.
Mit Abgabe des Angebotes erkläre ich/erklären wir weiterhin rechtsverbindlich, dass ich/wir al‐ le Rechte habe/haben, den Vertragsgegenstand herzustellen, zu nutzen und zu verkaufen und dass in diesem Zusammenhang kein Verfahren wegen Schutzrechtsverletzung anhängig oder zu erwarten ist. (Andernfalls ist anzugeben, ob der Bieter aufgrund von laufenden oder bevorstehenden Schutz‐ rechtsverletzungsverfahren an der Ausübung dieser Rechte gehindert ist oder die Möglichkeit der Behinderung be‐ steht. Der Sachverhalt ist umfassend mit der Abgabe des Aktenzeichens anzugeben.)
Angabe kleines oder mittleres Unternehmen – KMU (nur ankreuzen sofern KMU zutreffend):
Ich/Wir erkläre(n), das ich/wir ein Kleinstunternehmen (<10 Beschäftigte und Jahresumsatz oder Jahresbilanzsumme ≤ 2 Mio. Euro)
kleines Unternehmen (< 50 Beschäftigte und Jahresumsatz oder Jahresbilanzsumme ≤ 10 Mio. Euro)
mittleres Unternehmen (< 250 Beschäftigte und ≤ 50 Mio Euro Jahresumsatz oder ≤ 43 Mio Jahresbilanzsumme) bin/sind.
Ich/Wir nehme(n) zur Kenntnis, akzeptiere(n) und bestätige(n), dass ich/wir bei Nichtabgabe der Erklä‐ rung bzw. bei unvollständiger oder nicht rechtzeitiger Abgabe bei der betreffenden Auftragsvergabe un‐ berücksichtigt bleibe(n). Des Weiteren ist mir/uns bewusst, dass eine wissentlich falsche Abgabe der vorstehenden Erklärungen meinen/unseren Ausschluss von diesem und weiteren Vergabeverfahren zur Folge hat.
(Ort/Datum) (Name der erklärenden, natürlichen Person)
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