Teil-C_3_Eigenerklärung.docx

Stadt Karlsruhe | VergabeunterlagenHauptamt

Zentrale Vergabestelle

Stand: März 2024

Vergabenummer: TBA26015

1. Bewerber/Bieter/Mitglied der Bewerber- oder Bietergemeinschaft/Nachunternehmer/anderer Unternehmen

Firmenname:

Straße:

PLZ/Ort:

Kontaktperson:

Telefon:

E-Mail:

Internet:

HR-Nr.:

zuständiges Registergericht:

Umsatzsteuer-ID:

[ ] Wir sind ein Klein- oder Mittelunternehmen (KMU).

(Unternehmen mit bis zu 249 Mitarbeitern und bis zu 50 Mio. Jahresumsatz)

Mir/Uns ist bekannt, dass der Auftraggeber Bestätigungen/Nachweise der Eigenerklärungen anfordern kann und diese innerhalb einer festgelegten Frist nach Aufforderung vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot/Teilnahmeantrag bei unvollständiger oder verspäteter Vorlage ausgeschlossen wird.

Ich/Wir erklären, dass ich/wir keine vorsätzlich unzutreffenden Erklärungen in Bezug

auf meine/unsere Eignung im Vergabeverfahren abgegeben habe/haben.

1. Nichtvorliegen zwingender Ausschlussgründe

Angaben, dass nachweislich keine zwingenden Ausschlussgründe gemäß §123 GWB vorliegen.

Ich/Wir erkläre(n), dass keine Person, die als für die Leitung des Unternehmens

Verantwortlicher gehandelt hat (auch Überwachung der Geschäftsführung oder sonstige Ausübung von Kontrollbefugnissen in leitender Stellung) aus den folgenden Gründen rechtskräftig verurteilt wurde und gegen das Unternehmen auch keine Geldbuße nach § 30 des Gesetzes über Ordnungswidrigkeiten rechtskräftig festgesetzt wurde:

• § 129 des Strafgesetzbuchs (Bildung krimineller Vereinigungen), § 129a des Strafgesetzbuchs (Bildung terroristischer Vereinigungen) oder § 129b des Strafgesetzbuchs (Kriminelle und terroristische Vereinigungen im Ausland),
• § 89c des Strafgesetzbuchs (Terrorismusfinanzierung) oder wegen der Teilnahme an einer solchen Tat oder wegen der Bereitstellung oder Sammlung finanzieller Mittel in Kenntnis dessen, dass diese finanziellen Mittel ganz oder teilweise dazu verwendet werden oder verwendet werden sollen, eine Tat nach § 89a Absatz 2 Nummer 2 des Strafgesetzbuchs zu begehen,
• § 261 des Strafgesetzbuchs (Geldwäsche),
• § 263 des Strafgesetzbuchs (Betrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
• § 264 des Strafgesetzbuchs (Subventionsbetrug), soweit sich die Straftat gegen den Haushalt der Europäischen Union oder gegen Haushalte richtet, die von der Europäischen Union oder in ihrem Auftrag verwaltet werden,
• § 299 des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im geschäftlichen Verkehr), §§ 299a und 299b des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung im Gesundheitswesen),
• § 108e des Strafgesetzbuchs (Bestechlichkeit und Bestechung von Mandatsträgern),
• den §§ 333 und 334 des Strafgesetzbuchs (Vorteilsgewährung und Bestechung), jeweils auch in Verbindung mit § 335a des Strafgesetzbuchs (Ausländische und internationale Bedienstete),
• Artikel 2 § 2 des Gesetzes zur Bekämpfung internationaler Bestechung (Bestechung ausländischer Abgeordneter im Zusammenhang mit internationalem Geschäftsverkehr) oder
• den §§ 232, 232a Absatz 1 bis 5, den §§ 232b bis 233a des Strafgesetzbuchs (Menschenhandel, Zwangsprostitution, Zwangsarbeit, Ausbeutung der Arbeitskraft, Ausbeutung unter Ausnutzung einer Freiheitsberaubung).

Einer Verurteilung oder der Festsetzung einer Geldbuße stehen eine Verurteilung oder die Festsetzung einer Geldbuße nach den vergleichbaren Vorschriften anderer Staaten gleich.

1. Zahlung von Steuern und Abgaben

Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung gemäß § 123 Abs. 4 GWB.

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir meinen/unseren Verpflichtungen zur Zahlung von

Steuern, Abgaben oder Beiträgen zur Sozialversicherung nachkommen und keine Verfehlungen diesbezüglich durch eine rechtskräftige Gerichts- oder bestandskräftige Verwaltungsentscheidung festgestellt wurde.

1. Nichtvorliegen fakultativer Ausschlussgründe

Angaben, dass nachweislich keine fakultativen Ausschlussgründe gemäß § 124 GWB vorliegen.

Ich/Wir erkläre(n), dass

[ ] ich/wir bei der Ausführung öffentlicher Aufträge nachweislich nicht gegen geltende umwelt-, sozial- oder arbeitsrechtliche Verpflichtungen verstoßen habe(n),

[ ] ich/wir nicht zahlungsunfähig bin/sind, über das Vermögen des Unternehmens kein Insolvenzverfahren oder kein vergleichbares Verfahren beantragt oder eröffnet worden ist, keine Eröffnung eines solchen Verfahrens mangels Masse abgelehnt worden ist, sich das Unternehmen nicht im Verfahren der Liquidation befindet oder seine Tätigkeit nicht eingestellt hat,

[ ] das Unternehmen im Rahmen der beruflichen Tätigkeit nachweislich keine schwere Verfehlung begangen hat, durch die die Integrität des Unternehmens infrage gestellt wird;

[ ] keine Vereinbarungen mit anderen Unternehmen getroffen wurden, die eine Verhinderung, Einschränkung oder Verfälschung des Wettbewerbs bezwecken oder bewirken,

[ ] kein Interessenkonflikt mit einer für den Auftraggeber tätigen Person besteht, hinsichtlich Unparteilichkeit und Unabhängigkeit

[ ] ich/wir nicht bereits in die Vorbereitung des Vergabeverfahrens einbezogen wurden

[ ] ich/wir keine wesentliche Anforderung bei der Ausführung eines früheren öffentlichen Auftrags oder Konzessionsvertrags erheblich oder fortdauernd mangelhaft erfüllt habe(n) und dies zu einer vorzeitigen Beendigung, zu Schadensersatz oder zu einer vergleichbaren Rechtsfolge geführt hat,

[ ] ich/wir in Bezug auf Ausschlussgründe oder Eignungskriterien keine schwerwiegende Täuschung begangen oder Auskünfte zurückgehalten habe(n) und in der Lage bin/ sind, die erforderlichen Nachweise zu übermitteln,

[ ] ich/wir nicht versucht habe(n), die Entscheidungsfindung des öffentlichen Auftraggebers in unzulässiger Weise zu beeinflussen,

[ ] ich/wir nicht versucht habe(n), vertrauliche Informationen zu erhalten, durch die unzulässige Vorteile beim Vergabeverfahren erlangt werden könnten,

[ ] ich/wir nicht fahrlässig oder vorsätzlich irreführende Informationen übermittelt habe(n), die die Vergabeentscheidung des öffentlichen Auftraggebers erheblich beeinflussen könnten oder solche Informationen zu übermitteln.

Ich/ Wir erkläre(n), dass keine Verstöße und Verurteilungen gemäß § 21 Arbeitnehmer- Entsendegesetz, § 98c Aufenthaltsgesetz, § 19 Mindestlohngesetz, § 21 Schwarzarbeitsbekämpfungsgesetz und § 22 Lieferkettensorgfaltspflichtengesetz vom 16. Juli 2021 vorliegen.

1. Erklärung zum Eintrag im Berufs- oder Handelsregister

Eintragung in das Berufsregister ihres Sitzes oder Wohnsitzes

[ ] Ich bin/Wir sind im Handelsregister eingetragen.

[ ] Ich bin/Wir sind nicht zur Eintragung in das Handelsregister verpflichtet.

1. Berufsgenossenschaft

Angaben zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft (gesetzliche Unfallversicherung):

[ ] Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft (BG):

Name und die Mitgliedschaftsnummer der BG sind einzutragen:

Name

Mitgliedsnummer

Soweit keine gesetzliche Verpflichtung besteht

Begründung:

1. Betriebshaftpflichtversicherung

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass eine Betriebshaftpflichtversicherung mit ausreichenden Deckungssummen vorliegt.

[ ] Ich/Wir erkläre(n), dass keine entsprechende Betriebshaftpflichtversicherung vorliegt, aber spätestens innerhalb von 7 Kalendertagen nach Vertragsschluss abgeschlossen wird.

Dem Angebot ist eine Bestätigung eines Versicherers beigefügt, dass im Auftragsfall das Risiko abgesichert wird.

1. Referenzangaben (Mindestanzahl 3)

Ich/Wir erkläre(n), dass ich/wir innerhalb der letzten drei Geschäftsjahre mit der ausgeschriebenen Leistung vergleichbare Leistungen ausgeführt habe/haben.

Referenz (1):

Referenz (2):

Referenz (3):

1. Russland-Sanktionen im Bereich der öffentlichen Beschaffung

(Erklärung entsprechend der VERORDNUNG (EU) 2022/576 DES RATES vom 8. April 2022

zur Änderung der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren)

1. Ich/wir gehöre(n) nicht zu den in Artikel 5 k) Absatz 1 der Verordnung (EU) Nr. 833/2014 des Rates über restriktive Maßnahmen angesichts der Handlungen Russlands, die die Lage in der Ukraine destabilisieren, genannten Personen oder Unternehmen, die einen Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift aufweisen,
2. durch die russische Staatsangehörigkeit des Bewerbers/Bieters oder die Niederlassung des Bewerbers/Bieters in Russland,
3. durch die Beteiligung einer natürlichen Person oder eines Unternehmens, auf die eines der Kriterien nach Buchstabe a zutrifft, am Bewerber/Bieter über das unmittelbare oder mittelbare Halten von Anteilen im Umfang von mehr als 50%,
4. durch das Handeln der Bewerber/Bieter im Namen oder auf Anweisung von Personen oder Unternehmen, auf die die Kriterien der Buchstaben a und/oder b zutrifft.
5. Die am Auftrag als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt, gehören ebenfalls nicht zu dem in der Vorschrift genannten Personenkreis mit einem Bezug zu Russland im Sinne der Vorschrift.
6. Es wird bestätigt und sichergestellt, dass auch während der Vertragslaufzeit keine als Unterauftragnehmer, Lieferanten oder Unternehmen, deren Kapazitäten im Zusammenhang mit der Erbringung des Eignungsnachweises in Anspruch genommen werden, beteiligten Unternehmen mit einem Bezug zu Russland im Sinne von Ziffer 1 eingesetzt werden, auf die mehr als 10 % des Auftragswerts entfällt.