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(Eigenerklärung zur Eignung)
Name und Anschrift des Unternehmens
Ort, Datum
Telefon
Ust.-ID-Nr.
Präqualifizierungsnummer
Eigenerklärung zur Eignung national
(vom Bieter/ Mitglied der Bietergemeinschaft sowie zugehörigen Nachunternehmen auszufüllen, soweit diese nicht präqualifiziert sind)
Vergabenummer: 2026-061
Baumaßnahme: Straßenunterhalt 2027
Leistung:
| [ ] Bewerber [ ] Bieter [ ] Mitglieder der Bieter-/Arbeitsgemeinschaft [ ] Nachunternehmer [ ] anderes Unternehmen |
| Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Bauleistungen und andere Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenen Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteil bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen | Jahr Jahr Jahr | € € € |
| Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenen Leistung vergleichbar sind Ich/ Wir erkläre(n), dass ich/wir in den letzten fünf Kalenderjahren bzw. dem in der Auftragsbekanntmachung angegebenen Zeitraum, vergleichbare Leistungen ausgeführt habe(n). Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/werden wir drei Referenznachweise in Form von Referenzbescheinigungen mit Angaben gemäß beiliegendem Muster vorlegen. |
| Angaben zu Arbeitskräften Ich/ Wir erkläre(n), dass mir/uns für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Arbeitskräfte zur Verfügung stehen. Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/ werden wir die Zahl der in den letzten 3 abgeschlossenen Kalenderjahren jahresdurchschnittlich beschäftigten Arbeitskräfte, gegliedert nach Lohngruppen mit extra ausgewiesenen technischen Leitungspersonal, angeben. |
| Angaben zur Berufs- und Betriebshaftpflichtversicherung Ich/ Wir erkläre(n), dass ich/wir für die Ausführung der Leistungen über eine Berufs- und Betriebshaftpflichtversicherung über 500.000 € verfügen. Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/ werden wir den erforderlichen Nachweis unseres Versicherungsträgers vorlegen |
| Registereintragungen [ ] Ich bin/wir sind im Handelsregister eingetragen: HRB/ HRA Amtsgericht [ ] Ich bin/ wir sind in der Handwerksrolle eingetragen [ ] bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen [ ] zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/ werden wir zur Bestätigung vorlegen: Gewerbeanmeldung, Handelsregisterauszug, Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer oder Bescheinigung nach Richtlinie 2014/24/EU |
| Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation [ ] Ich/wir erkläre(n), dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich/ mein Unternehmen nicht in Liquidation befindet. [ ] Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich/werden wir ihn vorlegen. |
| Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber oder Bieter in Frage stellt Ich/Wir erkläre(n), dass [ ] für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 6e EU VOB/A vorliegen. [ ] keine Eintragungen im Wettbewerbsregister gespeichert sind. [ ] für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 6 VOB/A vorliegt. [ ] zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 6e EU Absatz 1 bis 4 VOB/A vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe(n), durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde. Ab einer Auftragssumme von 50.000 Euro netto wird der Auftraggeber für den Bieter, auf dessen Angebot der Zuschlag erteilt werden soll, eine Abfrage beim Wettbewerbsregister durchführen. |
| Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung Ich erkläre/wir erklären, dass ich/wir meine/unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde(n) ich/wir eine Unbedenklichkeitsbescheinigung der tariflichen Sozialkasse1, eine Bescheinigung in Steuersachen sowie eine Freistellungsbescheinigung nach § 48b EStG vorlegen. |
| Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft Ich bin/Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft. Falls mein/unser Angebot in die engere Wahl kommt, werde ich/ werden wir eine qualifizierte Unbedenklichkeitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft des für mich zuständigen Versicherungsträgers mit Angabe der Lohnsummen vorlegen. |
| Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen der Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb der gesetzlichen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Angebot ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen auch nach nochmaliger Aufforderung nicht vollständig innerhalb einer angemessen gesetzten Nachfrist vorgelegt werden. |
Bei elektronischer Versendung ohne Unterschrift gültig
1 Soweit mein/unser Betrieb beitragspflichtig ist
2 Soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt