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Eigenerklärung zur Eignung
Region Hannover und Kooperationen
Vergabenummer: Leistung:
Gewerk / Maßnahme:
Vergabeart:
☐ Öffentliche Ausschreibung ☐ Offenes Verfahren ☐ Beschränkte Ausschreibung ☐ Nichtoffenes Verfahren ☐ Verhandlungsvergabe ☐ Verhandlungsverfahren ☐ Wettbewerblicher Dialog Ich bin / Wir sind
☐ Bewerberin ☐ Nachunternehmerin ☐ Bieterin ☐ ein anderes Unternehmen ☐ Mitglied einer Bewerberinnen- bzw. Bieter*innengemeinschaft
| I. | Angaben zur Präqualifikation | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| ☐ | Angabe zur Präqualifizierung Hiermit bestätige ich / bestätigen wir unter Angabe meiner/unserer PQ-Nummer: oder mit Upload eines offiziellen Dokumentes, dass mein/unser Unternehmen präqualifiziert ist. Hinweis: Werden im Rahmen dieser Ausschreibung zusätzliche Eignungsanforderungen über die in der Präqualifikation vorhandenen gestellt, bin ich mir/sind wir uns im Klaren darüber, dass ich/wir diese entsprechend dieser Eigenerklärung anzugeben habe/haben und ggf. im weiteren Verfahren vorzulegen habe/haben. | ||||
| II. | Angaben zu zwingenden bzw. optionalen Ausschlussgründen | ||||
| ☐ | Angabe zu Insolvenzverfahren und Liquidation ☐ Ich erkläre / Wir erklären, dass ein Insolvenzverfahren oder ein vergleichbares gesetzlich geregeltes Verfahren weder beantragt noch eröffnet wurde, ein Antrag auf Eröffnung nicht mangels Masse abgelehnt wurde und sich mein/unser Unternehmen nicht in Liquidation befindet. ☐ Ein Insolvenzplan wurde rechtskräftig bestätigt, auf Verlangen werde ich / werden wir ihn vorlegen. |
Erstellung: Team Zentrale Vergabeangelegenheiten der Region Hannover (Stand 15.07.2026) in Anlehnung an die Vordrucke des VHB 124, 124 LD und HVA B – StB.
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| ☐ | Angabe, dass nachweislich keine schwere Verfehlung begangen wurde, die die Zuverlässigkeit als Bewerber/Bieter in Frage stellt Ich erkläre / Wir erklären, dass ☐ für mein/unser Unternehmen keine Ausschlussgründe gemäß § 123 oder § 124 GWB vorliegen. ☐ ich/wir in den letzten zwei Jahren nicht aufgrund eines Verstoßes gegen Vorschriften, der zu einem Eintrag im Gewerbezentral- oder Wettbewerbsregister geführt hat, mit einer Freiheitsstrafe von mehr als drei Monaten oder einer Geldstrafe von mehr als 90 Tagessätzen oder einer Geldbuße von mehr als 2.500 Euro belegt worden bin/sind. ☐ für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 124 GWB vorliegt. ☐ zwar für mein/unser Unternehmen ein Ausschlussgrund gemäß § 123 GWB vorliegt, ich/wir jedoch für mein/unser Unternehmen Maßnahmen zur Selbstreinigung ergriffen habe/haben, durch die für mein/unser Unternehmen die Zuverlässigkeit wiederhergestellt wurde. Nachweise reiche ich / reichen wir auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle fristgerecht ein. Derdie Auftraggeberin wird bzgl. des möglichen Zuschlagsangebots eine Abfrage über das Wettbewerbsregister (§ 6 Abs. 1 WRegG) vornehmen. Im Rahmen eines Teilnahmewettbewerbes erfolgt nach Ablauf der Teilnahmewettbewerbsfrist eine entsprechende Abfrage über alle teilnehmenden Interessenten, die in die engere Wahl kommen. | ||||
|---|---|---|---|---|---|
| ☐ | Angaben zur Zahlung von Steuern, Abgaben und Beiträgen zur gesetzlichen Sozialversicherung Ich erkläre / Wir erklären, dass ☐ ich meine / wir unsere Verpflichtung zur Zahlung von Steuern und Abgaben sowie der Beiträge zur gesetzlichen Sozialversicherung, soweit sie der Pflicht zur Beitragszahlung unterfallen, ordnungsgemäß erfüllt habe/haben. Soweit die Nachweise nicht bereits mit Abgabe des Teilnahmeantrags / Angebots verlangt wurden, werde(n) ich / wir - je nach Notwendigkeit - Unbedenklichkeits- bescheinigungen des Finanzamtes, der Sozialkassen und / oder eine Freistellungs- 1 bescheinigung nach § 48b EStG auf gesondertes Verlangen vorlegen : | ||||
| III. | Befähigung und Erlaubnis zur Berufsausübung | ||||
| ☐ | ☐ | Registereintragungen | |||
| Ich bin / Wir sind | |||||
| ☐ im Handelsregister eingetragen unter der Nr.: | |||||
| beim Amtsgericht | |||||
| ☐ für die auszuführenden Leistungen in die Handwerksrolle eingetragen. | |||||
| ☐ bei der Industrie- und Handelskammer eingetragen. | |||||
| ☐ in einem sonstigen Register (bitte Angabe: ) eingetragen. | |||||
| ☐ zu keiner Eintragung in die genannten Register verpflichtet. |
1 Soweit das Finanzamt derartige Bescheinigungen ausstellt.
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| Soweit die Nachweise nicht bereits mit Abgabe des Teilnahmeantrags/Angebots verlangt | ||||||
|---|---|---|---|---|---|---|
| wurden, werde(n) ich / wir zur Bestätigung meiner/unserer Erklärung folgende Nachweise auf | ||||||
| gesondertes Verlangen vorlegen: Gewerbeanmeldung, Berufs-/Handelsregisterauszug, | ||||||
| Eintragung in der Handwerksrolle oder bei der Industrie- und Handelskammer oder ander- | ||||||
| weitige sonstige Nachweise. | ||||||
| ☐ | Angabe zur Mitgliedschaft bei der Berufsgenossenschaft | |||||
| ☐ Ich bin / Wir sind Mitglied der Berufsgenossenschaft. | ||||||
| ☐ Ich bin / Wir sind kein Mitglied der Berufsgenossenschaft und auch nicht dazu | ||||||
| verpflichtet. | ||||||
| Soweit die Nachweise nicht bereits mit Abgabe des Teilnahmeantrags/Angebots verlangt | ||||||
| wurden, werde(n) ich / wir - je nach Notwendigkeit - eine qualifizierte Unbedenklich- | ||||||
| keitsbescheinigung der Berufsgenossenschaft vorlegen. | ||||||
| IV. | Wirtschaftliche und finanzielle Leistungsfähigkeit | |||||
| ☐ ☐ | Jahresumsatz Umsatz des Unternehmens in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren: Der geforderte Mindestjahresumsatz (brutto) beträgt: | Geschäftsjahr Euro | ||||
| Geschäftsjahr Euro | ||||||
| Geschäftsjahr Euro | ||||||
| Euro | ||||||
| ☐ ☐ | Jahresumsatz in dem Tätigkeitsbereich des Auftrags Umsatz des Unternehmens in dem Tätigkeitsbereich in den letzten drei abgeschlossenen Geschäftsjahren, soweit er Leistungen betrifft, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind unter Einschluss des Anteils bei gemeinsam mit anderen Unternehmen ausgeführten Leistungen. Als vergleichbare Leistungen werden anerkannt: Der geforderte Mindestjahresumsatz (brutto) in dem Tätigkeitsbereich des Auftrags beträgt: Soweit die Nachweise nicht bereits mit Abgabe des Teilnahmeantrags / Angebots verlangt wurden, werde(n) ich / wir - je nach Notwendigkeit - eine Bestätigung eines vereidigten Wirtschaftsprüfers / Steuerberaters oder entsprechend testierte Jahresabschlüsse / Gewinn- und Verlustrechnungen auf gesondertes Verlangen vorlegen. | Geschäftsjahr Euro | ||||
| Geschäftsjahr Euro | ||||||
| Geschäftsjahr Euro | ||||||
| Euro |
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| V. | Technische und berufliche Leistungsfähigkeit | ||||
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| ☐ ☐ ☐ | Angaben zu Leistungen, die mit der zu vergebenden Leistung vergleichbar sind Ich erkläre / Wir erklären, dass ich/wir in den letzten ☐ drei Jahren vergleichbare Liefer- bzw. Dienstleistungen ☐ fünf Jahren vergleichbare Bauleistungen ausgeführt habe / haben. Soweit die Nachweise nicht bereits mit Abgabe des Teilnahmeantrags / Angebots verlangt wurden, werde(n) ich / wir – je nach Notwendigkeit – folgende Referenzen der letzten ☐ drei Jahre (bei Liefer- bzw. Dienstleistungen) ☐ fünf Jahre (bei Bauleistungen) mit mindestens folgenden Angaben auf gesondertes Verlangen vorlegen: • Ansprechpartner*in, • Art der ausgeführten Leistung, • Auftragssumme, • Ausführungszeitraum . Bei einem Teilnahmewettbewerb sind die Angaben zu Leistungsart, Auftragssumme und Ausführungszeitraum bereits mit dem Teilnahmeantrag vorzulegen. Als vergleichbare Leistungen werden anerkannt: Angaben zu Arbeitskräften Ich erkläre / Wir erklären, dass mir/uns die für die Ausführung der Leistungen erforderlichen Beschäftigten zur Verfügung stehen. Soweit die Nachweise nicht bereits mit Abgabe des Teilnahmeantrags / Angebots ver- langt wurden, werde(n) ich/wir - je nach Notwendigkeit - die Zahl der in den letzten drei Jahren jahresdurchschnittlich Beschäftigten angeben. Die für die Leitung vorgesehenen Personen werde ich / werden wir auf gesondertes Verlangen benennen. | ||||
| VI. | Weitere Eignungskriterien | ||||
| ☐ | Angabe des Lieferkettenmanagement- und Lieferkettenüberwachungssystems, das dem Unternehmen zur Vertragserfüllung zur Verfügung steht: |
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Mir/Uns ist bekannt, dass die jeweils genannten Bestätigungen/Nachweise zu den Eigenerklärungen auf gesondertes Verlangen der Vergabestelle innerhalb einer gesetzten angemessenen Frist vorgelegt werden müssen und mein/unser Teilnahmeantrag/Angebot ausgeschlossen wird, wenn die Unterlagen nicht vollständig innerhalb dieser Frist vorgelegt werden.
Ort, Datum, Unterschrift2 / Signatur3 / Name in Textform4
2 Unterschrift - nur erforderlich, wenn diese Zeichnungsform im Rahmen der Angebotsabgabe verlangt wird und die Erklärung nicht Bestandteil eines unterschriebenen Angebots ist. 3 Signatur (fortgeschritten oder qualifiziert) - nur erforderlich, wenn diese Zeichnungsform im Rahmen der Angebotsabgabe verlangt wird und diese Erklärung nicht Bestandteil eines signierten Angebots ist. 4 Textform (Person des / der Erklärenden) - nur erforderlich, wenn diese Erklärung nicht Bestandteil eines in Textform übermittelten Angebots ist.
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